Приложение к Приказу от 28.09.2009 г №№ 1050, 384

             Направление материала от больного гриппом и ОРВИ
1. ЛПУ, направляющее материал _____________________________________________
2. ФИО больного ___________________________________________________________
3. Гражданство ____________________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Область Челябинская, район _____________________________________________
город ________________________ улица ______________________________________
дом _______________________ квартира ______________________________________
6. Дата
заболевания _______________________________________________________________
7. Дата, время и место обращения за медицинской помощью ___________________
___________________________________________________________________________
8. Предварительный диагноз ________________________________________________
9. Кем поставлен (ФИО врача, должность), название учреждения ______________
___________________________________________________________________________
10. Сведения о приеме противовирусных препаратов (наименование, доза,
длительность приема) ______________________________________________________
11. Наличие вакцинации ____________________________________________________
12. Для женщин наличие беременности              да/нет
13. Наличие у больного сахарного диабета         да/нет
14. Наличие у больного ожирения                  да/нет
15. Наличие у больного ВИЧ-инфекции              да/нет
16. В течение 7 дней прибыл из-за рубежа         да/нет
17. Дата и время взятия материала для исследования ________________________
18. Вид материала _________________________________________________________
19. Пробы отбирали (ФИО, должность, подпись) ______________________________