Приложение к Постановлению от 17.09.2009 г № 235
Регистрационный номер N: ________________ Дата регистрации заявки: ________________ |
Представление заявителя на участие в конкурсном отборе лучших учителей Челябинской области для выплаты денежного поощрения Сведения об участнике конкурсного отбора: Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Место работы (полное наименование образовательного учреждения в соответствии с Уставом): __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почтовый адрес образовательного учреждения: _______________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон: ____________________________ Факс: _______________________________ E-mail: _____________________________ http: _______________________________ Название конкурсного материала (аналитической справка о деятельности участника конкурсного отбора): ____________________________________________ ___________________________________________________________________________ Соответствие критериям участия: Наименование учебного заведения, год окончания: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Специальность по диплому: __________________________________________________________________
| Квалификационная категория | Общий стаж педагогической работы | Стаж в данном образовательном учреждении | Учебная педагогическая нагрузка |
Ученая степень: ___________________________________________________________ Звание: ___________________________________________________________________ Сведения о заявителе: Полное наименование заявителя: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя, должность: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Местонахождение заявителя: ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Контактный телефон: ___________________________ Факс: ________________________________ E-mail: ____________________________ http: ________________________________ Подпись руководителя заявителя: ____________________ / __________________________ / Дата подачи заявки: _____________________________ М.П.