Приложение к Постановлению от 28.08.2009 г № 978 Административный регламент
В УСЗН Троицкого муниципального района От ___________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ полностью фамилия имя отчество заявителя ______________________________________________________ Паспорт серии ___ N ________ выдан "__" ___________ г. ______________________________________________________ кем выдан паспорт ______________________________________________________ Проживающего по адресу: ______________________________ ______________________________________________________ полностью почтовый адрес постоянного или преимущественного проживания Контактный телефон ___________________________________ Дата рождения ________________________________________ Место рождения _______________________________________ Инвалидность ____________ установлена до _____________ группа инвалидности дата, до которой установлена инвалидность Судимость ____________________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу направить меня на стационарное социальное обслуживание в муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания. Даю согласие на передачу сведений о состоянии моего здоровья, специалистам управления социальной защиты населения ______________________, города (района) Министерства социальных отношений Челябинской области в целях решения вопроса предоставления мне стационарного социального обслуживания, в иные органы государственной власти в случае обжалования действий, решений, по рассмотрению моего заявления. Документы, представленные для решения вопроса о направлении меня на стационарное обслуживание и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Опись принятых документов получил(а). Подпись заявителя __________________ /____________________________________/ Фамилия И.О. "___" _____________ 200__ г. N записи в книге учета входящих документов ________________________________ Специалист управления социальной защиты населения ________________________ ______________ ________________ города (района) подпись (фамилия, и.о.)