Приложение к Постановлению от 27.08.2009 г № 216

                              Заявка
   на участие в областном конкурсе "Изобретатель Южного Урала"
1. Я, _____________________________________________________________________
                (Ф.И.О. и дата рождения участника Конкурса)
___________________________________________________________________________
              (должность, контактные телефоны, факс, E-mail)
___________________________________________________________________________
               (место проживания (адрес) участника Конкурса)
направляю настоящую заявку с пакетом документов (прилагается) для участия в
2009 году в областном конкурсе "Изобретатель Южного Урала" по номинации:
___________________________________________________________________________
                           (название номинации)
Достоверность представленной информации гарантирую.
Участник Конкурса               _________________/ _______________________/
                                    (подпись)       (расшифровка подписи)
                                                  ________________________
                                                    (дата подачи заявки)
Против представления на Конкурс ___________________________________________
                                   (название результата инновационной
______________________________________________________________ не возражаю.
      деятельности, номер и дата выдачи патента и (или)
     свидетельства об официальной регистрации результата
    интеллектуальной деятельности (подачи заявки на выдачу
          патента и (или) официальную регистрацию)
                                _________________/ _______________________/
                              (подпись соавтора)     (расшифровка подписи)