N п/п | Наименование муниципального образования, учреждения здравоохранения | Население муниципального образования | Наименование препарата | Расчетная потребность муниципального образования (упаковок/флаконов) | Имеющийся запас средств специфической профилактики гриппа, химиотерапевтических препаратов и дезинфекционных средств (упаковок/флаконов) |
Руководитель __________________________________________________ (ФИО) подпись ______________________________ (дата)