Приложение к Постановлению от 29.10.2004 г № 72

                             Справка
    О  периодах работы (службы), учитываемых при исчислении стажа
муниципальной службы ___________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество)
замещавшего муниципальную должность муниципальной службы ________
_________________________________________________________________
в _______________________________________________________________
           (наименование органа местного самоуправления)
дающего право на ежемесячную доплату к пенсии
┌───┬───────────┬──────────────────────┬─────────────┬───────────────────────┐
│ N │N записи в │         Дата         │Наименование │  Стаж муниципальной   │
│п/п│ трудовой  │                      │ организации │службы, принимаемый для│
│   │  книжке   │                      │             │  исчисления размера   │
│   │           │                      │             │    доплаты к пенсии   │
│   │           ├───────┬──────┬───────┼─────────────┼───────┬───────┬───────┤
│   │           │  год  │месяц │ число │             │  лет  │месяцев│  дней │
├───┼───────────┼───────┼──────┼───────┼─────────────┼───────┼───────┼───────┤
│   │           │       │      │       │             │       │       │       │
└───┴───────────┴───────┴──────┴───────┴─────────────┴───────┴───────┴───────┘
    Основание: трудовая книжка __________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество)
    Руководитель органа
    местного самоуправления     ____________   __________________
                                  (подпись)          Ф.И.О.
    Ответственный
    за работу с кадрами         ____________   __________________
                                  (подпись)          Ф.И.О.
    Дата выдачи "___" __________ 20__ г.