Приложение к Приказу от 10.08.2009 г № 899 Перечень
I.Цель диспансерного наблюдения
Увеличение продолжительности и сохранение качества жизни ВИЧ-инфицированным больным, продление их трудоспособности.
II.Задачи диспансерного наблюдения
1) обеспечение оказания своевременной медицинской помощи;
2) своевременное выявление показаний для начала ВААРТ;
3) своевременное выявление показаний для химиопрофилактики вторичных заболеваний;
4) своевременное выявление и лечение вторичных заболеваний;
5) психосоциальная адаптация.
III.Этапы диспансерного наблюдения
1.Постановка на диспансерный учет
Задачи обследования при постановке на диспансерный учет:
1) подтверждение диагноза;
2) определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции;
3) выявление показаний к противоретровирусной терапии;
4) выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
5) выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения;
6) выявление сопутствующих заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения.
2.Объем обследования
Лабораторные исследования:
1) общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула);
2) биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, глюкоза, лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, холестерин, нейтральные жиры, триглицериды, амилаза или липаза);
3) общий анализ мочи;
4) серологическое исследование на вирусный гепатит В, С, сифилис;
5) определение абсолютного и процентного уровня CD4 и CD8 лимфоцитов;
6) определение уровня РНК ВИЧ в сыворотке крови.
3.Инструментальные исследования:
1) рентгенография грудной клетки;
2) УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
3) ЭКГ;
4) проба Манту.
Консультации врачей-специалистов - врача-невропатолога, врача-офтальмолога, врача-оториноларинголога, врача-стоматолога, врача акушера-гинеколога.
При наличии показаний проводятся консультации врачей: терапевта, психиатра, психотерапевта, нарколога, психолога, дерматовенеролога, фтизиатра, эндокринолога и других врачей-специалистов для выявления и лечения имеющихся у пациентов вторичных и сопутствующих заболеваний.
IV.Плановые обследования до начала ваарт
Задачи плановых обследований пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением:
1) определение клинической стадии и фазы ВИЧ-инфекции и их изменение в процессе наблюдения;
2) определение динамики лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции;
3) выявление показаний к назначению ВААРТ;
4) выявление показаний к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
5) выявление вторичных заболеваний, определение их тяжести и необходимости лечения, оценка динамики течения ранее выявленных вторичных заболеваний;
6) выявление сопутствующих заболеваний, оценка динамики течения ранее выявленных сопутствующих заболеваний и эффективности их лечения.
Частота и объем плановых обследований пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, зависит от стадии заболевания и уровня СД 4 лимфоцитов в крови.
Стадия ВИЧ-инфекции | CD4-клеток, 9 x 10 /л | Кратность (недели) |
III | 9 > более 1,0 x 10 /л | 48 |
III или IV A фаза ремиссии | 9 от 0,5 до 1,0 x 10 /л | 24 |
Другие стадии | 9 СД4 < 0,5 x 10 /л | 12 |
Объем обследования
Лабораторные исследования:
1) общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула);
1) общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула) проводится каждые 12 недель (при применении Зидовудина, Фосфазида и содержащих их препаратов исследование гемоглобина проводится также через 4 и 8 недель после начала лечения);
2) анализ крови биохимический (АСТ, АЛТ, креатинин, билирубин) проводится каждые 12 недель (при лечении ингибиторами протеазы дополнительно проводится исследование уровня глюкозы, холестерина, нейтральных жиров и триглицеридов, при применении панкреотоксичных препаратов - амилазы или липазы, при применении невирапина - дополнительные исследования уровня АЛТ через 4 и 8 недель после начала лечения); остальные исследования в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции и уровня СД 4 лимфоцитов;
3) общий анализ мочи каждые 48 недель;
4) определение абсолютного уровня CD4 и CD8 лимфоцитов каждые 12 недель;
5) определение уровня РНК ВИЧ сыворотки крови проводится через 4 и 12 недель после начала терапии (если через 4 недели не произошло снижения уровня РНК ВИЧ более чем в 3 раза, проводится дополнительное обследование на 8 неделе);
6) тест на беременность проводится у женщин, получающих лечение препаратом Ифавиренц каждые 12 недель.
Инструментальные исследования:
1) рентгенография грудной клетки;
2) УЗИ органов брюшной полости и малого таза;
3) ЭКГ.
Кратность планового обследования:
9
Стадия III при уровне СД4 лимфоцитов 0,2 x 10 /л, и более или IV А,
IV Б стадия в фазе ремиссии - каждые 48 недель. В остальных случаях каждые
24 недели.Консультации специалистов:
Врач-невролог - пациенты, получающие лечение нейротоксичными препаратами, осматриваются каждые 12 недель.
Врач-оториноларинголог - пациенты, получающие лечение ототоксичными препаратами, осматриваются каждые 12 недель.
Больные, получающие антиретровирусную терапию, проходят плановые обследования других специалистов (гинеколога, офтальмолога, стоматолога, а при наличии показаний и других специалистов), в том же порядке, что и пациенты, не получающие лечения.
VI.Критерии отмены ваарт
1) категорический отказ больного от продолжения лечения;
2) биохимический анализ крови при каждом наблюдении (АЛТ, АСТ, общий билирубин);
3) общий анализ мочи при каждом наблюдении;
4) серологическое исследование на вирусный гепатит В, С, сифилис 1 раз в 48 недель;
5) определение абсолютного и процентного уровня CD4 и CD8 лимфоцитов при каждом наблюдении;
6) определение уровня РНК ВИЧ сыворотки крови при каждом наблюдении;
7) проба Манту 1 раз в 48 недель.
Инструментальные исследования:
1) рентгенография грудной клетки 1 раз в 48 недель при 3, 4А и 4Б
9
стадиях в фазе ремиссии при уровне СД 4 более 0,2 x 10 /л; в остальных
случаях один раз в 24 недели;
2) УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Кратность:
9
1) стадия 3 при уровне СД4 лимфоцитов 0,2 x 10 /л и более или 4А, 4Б в
9
фазе ремиссии при уровне СД4 лимфоцитов 0,2 x 10 /л и более - каждые 48
недель;2) в остальных случаях каждые 24 недели;
3) ЭКГ - кратность 1 раз в год.
Консультации врачей специалистов: невропатолога, оториноларинголога, офтальмолога, фтизиатра, акушера-гинеколога.
Кратность зависит от стадии заболевания и уровня СД4 лимфоцитов:
9
1) стадия 4Б, 4В или СД4 < 0,2 x 10 /л - каждые 24 недели;
9
2) другие стадии или СД4 > 0,2 x 10 /л - каждые 48 недельV.Наблюдение при проведении антиретровирусной терапии
Задачи клинико-лабораторного обследования:
1) оценка течения ВИЧ-инфекции;
2) оценка эффективности проводимой терапии;
3) оценка безопасности проводимой терапии;
4) оценка полноты проведения терапии;
5) выявление сопутствующих заболеваний.
Кратность планового обследования:
Через 4 и 12 недель после начала лечения, а затем каждые 12 недель. Дополнительное обследование через 8 недель после начала ВААРТ (при снижении РНК ВИЧ менее чем в 3 раза к 4-й неделе лечения).
Лабораторные исследования:
2) неявка больного на диспансерный прием в течение месяца после назначенного срока;
3) отсутствие психологической адаптации к лечению вследствие активной наркотической или алкогольной зависимости и отказ от лечения наркомании и алкоголизма.
Отмена ВААРТ осуществляется врачебной комиссией в составе начмеда учреждения, врача-инфекциониста или врача, ответственного за работу с больными ВИЧ-инфекцией, при необходимости с привлечением врачей-специалистов: нарколога, психотерапевта, фармаколога и др.
VII.Показания для назначения антиретровирусной терапии
1) существуют клинические и лабораторные показания;
2) клинические показания - определяются стадией и фазой заболевания;
3) лабораторные показания - определяются уровнем в крови СД4 лимфоцитов и уровнем РНК ВИЧ (вирусная нагрузка).
Различают также относительные и абсолютные показания.
Абсолютные показания:
1) клинические - стадия 2В, 4Б, 4В в фазе прогрессирования;
9
2) лабораторные - снижения уровня СД4 лимфоцитов менее 0,2 x 10 /л.
При наличии абсолютных показаний антиретровирусную терапию рекомендуется начинать как можно раньше.
Относительные показания:
1) клинические - стадия 4А (независимо от фазы), 4Б, 4В в фазе ремиссии;
9
2) лабораторные - уровень СД4 лимфоцитов от 0,2 до 0,35 x 10 /л,
уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) более 100000 копий в мл.При наличии относительных показаний терапию рекомендуется начинать, если одновременно отмечается несколько относительных показаний, а также при активном желании пациента.
Если лабораторные показания для антиретровирусной терапии выявлены впервые, а клинические показания отсутствуют, для решения вопроса о начале терапии необходимо проведение повторного исследования не менее чем через 4 недели после получения результата.
Антиретровирусная терапия назначается и проводится после подписания пациентом добровольного информированного согласия.
Химиопрофилактика вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией.
VIII.Профилактика пневмоцистной пневмонии
Проводится у больных ВИЧ-инфекцией с количеством СД4 лимфоцитов ниже
9
0,2 x 10 /л (превентивная терапия) и у больных, перенесших пневмоцистную
пневмонию (профилактика рецидивов).Основной режим:
Триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол 480) по 2 табл. 1 раз в день Альтернативный режим:
Триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол 480) по 2 табл. 3 раза в неделю (3 дня подряд);
Первичную профилактику и профилактику рецидивов пневмоцистной пневмонии
можно прекратить при стойком повышении числа СД4 лимфоцитов более
9
0,2 x 10 /л в течение 3-х месяцев.IX.Профилактика токсоплазмоза
Превентивную терапию проводят при количестве СД4 лимфоцитов менее
9
0,1 x 10 /л и наличии положительного результата при исследовании на
антитела к токсоплазме (IgG). Основной режим:
Триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 160/800 мг в сутки (2 таб.
бисептола 480 мг).
Превентивную терапию можно прекратить при увеличении СД4 лимфоцитов
9
более 0,2 x 10 /л, сохраняющейся более 3-х месяцев.
Профилактику рецидивов можно прекратить при увеличении числа СД4
9
лимфоцитов более 0,2 x 10 /л, сохраняющемся не менее 6 месяцев.X.Профилактика цитомегаловирусной инфекции
Проводится пациентам при снижении числа СД4 лимфоцитов менее
9
0,05 - 0,1 x 10 /л и обнаружении ДНК ЦМВ в крови методом ПЦР. Профилактика
проводится валганцикловиром 900 мг/день внутрь. Превентивную терапию
прекращают при отсутствии ДНК ЦМВ в крови и повышении числа СД4 лимфоцитов
9
до уровня более 0,1 x 10 /л.Первый заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
М.Г.МОСКВИЧЕВА