Приложение к Постановлению от 10.08.2009 г № 7015-П
Начальнику управления социальной
защиты населения
Администрации г. Магнитогорска
И.Н. Михайленко
от ________________________________
___________________________________
Паспорт серия _________ N _________
Дата выдачи: ______________________
Место регистрации: 455044
г. Магнитогорск
___________________________________
тел. ______________________________
Заявление
Прошу назначить выплату денежных средств на содержание моего
подопечного ребенка _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)
Родители ребенка: Мать, _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Отец, _________________________________________________________________
К заявлению прилагаю документы:
1. копия постановления об установлении опеки (попечительства) от __________
N __________
2. Копия свидетельства о рождении: серия _____________ N ___________
3. Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (или акт)
от _____ с _______
4. Документы, подтверждающие отсутствие попечения родителей _______________
___________________________________________________________________________
5. Справка о прекращении выплаты пособия родителям: выплата прекращена с __
Не значится ____________________ Проверено по базе данных _________________
Обязуюсь сообщить не позднее чем в месячный срок о возникновении
обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячного опекунского пособия
(помещении ребенка на полное государственное обеспечение, усыновлении
ребенка, установлении места нахождения разыскиваемых родителей, досрочного
освобождения родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства и
др.). Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае
сокрытия обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячного
опекунского пособия.
"___" ______________ 200_ г. ___________________
(подпись заявителя)
Прошу перечислять денежные средства на содержание опекаемого ребенка:
___________________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации)
"_____" ____________ 200__ года ________________________________
(подпись заявителя)
Рег. N _________ "____" ______________ 200__ г. _______________________
(подпись инспектора)