Приложение к Приказу от 28.07.2009 г № 859 Протокол
| N п/п | Фамилия, имя, отчество гражданина | Возраст | Место работы и должность | Причина направления на обследование | Кем направлен | Дата и время проведения контроля трезвости | Заключение | Принятые меры | Фамилия и инициалы медицинского работника |