Приложение к Приказу от 28.07.2009 г № 859 Протокол

Протокол контроля трезвости водителя автотранспортного средства

1. Фамилия, имя и отчество ________________________________________________
где и кем работает ________________________________________________________
кем и когда (точное время) направлен на обследование ______________________
2. Особенности поведения обследуемого: возбужден,  раздражен,   агрессивен,
эйфоричен, болтлив, замкнут, сонлив и т.п. ________________________________
3. Жалобы _________________________________________________________________
4. Кожный покров:
а) окраска ________________________________________________________________
б) наличие повреждений, расчесов, следов от инъекций, "дорожек"   по   ходу
поверхности вен ___________________________________________________________
5. Состояние слизистых глаз и склер _______________________________________
6. Зрачки: расширены, сужены, как реагируют на свет _______________________
7. Частота дыхательных движений
___________________________________________________________________________
пульс _________________ артериальное давление _____________________________
8. Особенности походки (шаткая, разбрасывание ног при ходьбе) _____________
Точность движения (пальценосовая проба) __________________________ Дрожание
пальцев рук, век __________________________________________________________
9. Наличие запаха алкоголя или другого вещества изо рта ___________________
10. Данные лабораторного исследования:
а) на алкоголь:
- выдыхаемый воздух (алкометр) ____________________________________________
- экспресс-тест мочи ______________________________________________________
б) на наркотические средства:
- экспресс-тесты мочи _____________________________________________________
11. Заключение ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись медицинского работника ____________________________________________
___________________________________________________________________________