Приложение к Решению от 28.10.2004 г № 116 Положение
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
г. Троицк
Мы, нижеподписавшиеся члены инициативной группы, инициируем
проведение конференции граждан города по вопросу (вопросам)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(формулировка вопроса (вопросов)
в связи с ___________________________________________________________________
(обоснование необходимости рассмотрения вопроса
на конференции граждан города)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(полностью) |
Год рождения |
Серия и номер
паспорта |
Адрес места
жительства
(полностью) |
Личная
подпись, дата |
| 1. |
|
|
|
|
|
| 2. |
|
|
|
|
|
| 3. |
|
|
|
|
|
| 4. |
|
|
|
|
|
| 5. |
|
|
|
|
|
| 6. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи в подписном листе удостоверяю:
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место регистрации,
_____________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
_____________________________________________________________________________
члена инициативной группы, собиравшего подписи)
_____________________________
(подпись) (дата)