Приложение к Постановлению от 24.06.2009 г № 63/409-4
Форма N 12
В _____________________________________________
(указать наименование избирательной комиссии)
Результаты
проверки сведений, указанных гражданами при внесении
или перечислении пожертвований в избирательные фонды
| N |
Дата
представления |
ФИО
жертвователя |
Место
жительства
(субъект
РФ, полный
адрес) |
Дата
рождения |
Паспортные
данные |
Выявленные
расхождения в
представленных
данных
и результатах
проверки |
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель
______________________________________
(наименование учреждения, организации)
______________________________________
(инициалы, фамилия, подпись, дата)
М.П.