Приложение к Постановлению от 24.06.2009 г № 63/409-4
Форма N 3
СВЕДЕНИЯ
о поступлении денежных средств на специальный счет
избирательного фонда кандидата, избирательного объединения
По состоянию на "___" _________ 200_ года
Кандидат (избирательное объединение)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество кандидата или наименование
___________________________________________________________________________
избирательного объединения, наименование и номер одномандатного,
___________________________________________________________________________
многомандатного, муниципального избирательного округа,
___________________________________________________________________________
наименование муниципального образования)
___________________________________________________________________________
(реквизиты специального избирательного счета)
Входящий остаток: _________________________________________________________
(сумма прописью)
Поступило средств за период с ____________________ по _____________________
всего: _________________________________________, в том числе:
(сумма прописью)
| Дата
зачисления
средств
на счет |
Источник
поступления средств |
Реквизиты,
идентифицирующие
организацию
или лицо,
осуществившее
перечисление
средств |
Сумма
в
рублях |
Виды
поступлений |
Документ,
подтверждающий
поступление
средств |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Примеры заполнения формы |
| 16.02.09 |
Силаев Владимир
Иванович, г. Пласт,
ул. Советская 5,
кв. 7, 01.12.70 г.р. |
Паспортные
данные:
75 00
N 865431
выдан
ОВД г. Пласта
05.02.2001 |
8000 |
Средства
гражданина |
Платежное
поручение
N ...
от ........... |
| 16.02.09 |
ЗАО "Волна",
дата регистрации
01.12.99, р/с
40702810800000000538
ООО КБ "Западный",
г. Москва, к/с
30111810100000000518
БИК 044552518,
И: 000,0 %;
Г: 000,0 %;
М: 000,0 % |
ИНН
7733960012 |
10000 |
Средства
юридического
лица |
Платежное
поручение
N ...
от ........... |
| 16.02.09 |
Общественное
объединение "Урал",
р/с
40702810572100000383
Челябинское
ОСБ N 8597,
г. Челябинск
Калининское
отделение N 8544 к/с
3010181070000000602
БИК 047501602 |
ИНН
7401987300 |
30000 |
Средства
общественного
объединения |
Платежное
поручение
N ...
от .......... |
Электронная подпись руководителя
отделения (филиала) Уральского банка
Сберегательного банка Российской Федерации _____________________________
(цифровое значение)
Руководитель отделения (филиала)
Уральского банка Сберегательного
банка Российской Федерации МП __________________________________
(инициалы, фамилия, подпись, дата)