| N
п/п |
ФАМИЛИЯ,
ИМЯ,
ОТЧЕСТВО |
ГОД РОЖДЕНИЯ
(В ВОЗРАСТЕ
18 ЛЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНО
ДЕНЬ И МЕСЯЦ
РОЖДЕНИЯ) |
АДРЕС
МЕСТА
ЖИТЕЛЬСТВА |
СЕРИЯ
И НОМЕР
(НОМЕР)
ПАСПОРТА
ИЛИ
ДОКУМЕНТА,
ЗАМЕНЯЮЩЕГО
ПАСПОРТ
ГРАЖДАНИНА |
ПОДПИСЬ
ИЗБИРАТЕЛЯ
ЗА ПОЛУЧЕННЫЙ
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ
БЮЛЛЕТЕНЬ
НА ВЫБОРАХ
ДЕПУТАТОВ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ
ДУМЫ |
ПОДПИСЬ ЧЛЕНА
ИЗБИРАТЕЛЬНОЙ
КОМИССИИ,
ВЫДАВШЕГО
ИЗБИРАТЕЛЬНЫЙ
БЮЛЛЕТЕНЬ |
ОСОБЫЕ
ОТМЕТКИ |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Исключен из списка в связи
со смертью |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК,
подпись
председателя
УИК, дата
заверения |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Исключен из списка в связи
со снятием с регистрации по
месту жительства |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК,
подпись
председателя
УИК, дата
заверения |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Исключен из списка в связи с
призывом на военную службу |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК,
подпись
председателя
УИК, дата
заверения |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Исключен из списка в связи с
признанием судом
недееспособным |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК,
подпись
председателя
УИК, дата
заверения |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Исключен из списка в связи с
отбыванием наказания в
местах лишения свободы |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК,
подпись
председателя
УИК, дата
заверения |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Проголосовал досрочно в ТИК
(УИК) |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Исключен из списка в связи с
включением в список
избирателей по месту
временного пребывания на
избирательном участке N ____ |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК,
подпись
председателя
УИК, дата
заверения |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
|
Исключен из списка в связи с
включением в список повторно
под N ___ |
Дата внесения
записи,
фамилия и
инициалы
члена УИК,
подпись
председателя
УИК, дата
заверения |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
(номер)
документа |
Подпись
избирателя |
Подпись члена
УИК |
Выдан
бюллетень
взамен
испорченного,
подпись члена
УИК |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
(номер)
документа |
Голосовал вне помещения для
голосования |
Подписи
членов УИК,
проводивших
голосование |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
(номер)
документа |
Подпись лица,
помогавшего
избирателю |
Подпись члена
УИК |
ФИО, документ
лица,
оказывавшего
помощь
избирателю в
получении
бюллетеня,
подпись члена
УИК |
| N |
Фамилия,
имя,
отчество |
Год рождения |
Адрес
места
жительства |
Серия и
номер
(номер)
документа |
Подпись
избирателя или
лица,
помогавшего
избирателю |
Подпись члена
УИК |
ФИО, документ
лица,
оказывавшего
помощь
избирателю
выполнить
отметку в
бюллетене,
подпись члена
УИК |