N п/п | Дата вынесения решения | Ф.И.О. заявителя | Адрес заявителя | Дата подачи и номер регистрации заявления о назначении государственного пособия, по которому выносится решение об отказе в назначении пособия | Наименование пособия в назначении, которого отказано | Число, месяц и год рождения ребенка в отношении, которого выносится решение об отказе в назначении пособия | Отметка возврата заявителю документов, представленных для назначения пособия (исх. N дата отправки и подписи заявителя) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |