Приложение к Постановлению от 22.06.2009 г № 162-П Административный регламент
В ______________________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая (ий) по адресу ________________________________________________
_________________________________________________________ Тел. ____________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
Второй родитель проживает по адресу: ______________________________________
|
ПАСПОРТ |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне областное единовременное пособие при рождении
(усыновлении) ребенка _____________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
В составе семьи имею детей:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) |
Число, месяц и год
рождения ребенка |
| 1. |
|
|
| 2. |
|
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
Для назначения пособия представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Свидетельства о рождении на детей - копии |
|
| 2. |
Справка с места жительства о составе семьи |
|
| 3. |
Решение суда об усыновлении ребенка |
|
|
Дополнительно представляю |
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить областное единовременное пособие при рождении ребенка
(детей) ___________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации
или номер почтового отделения)
"___" ___________ 200__ года _______________________
(подпись заявителя)
Рег. N ___________ от "___" ____________ 200__ года _______________________
(подпись специалиста)