Приложение к Постановлению от 27.05.2009 г № 564

                                                          Заместителю главы
                                              Кыштымского городского округа
                                              _____________________________
                           Ф.И.О. _________________________________________
                           Индекс __________ область ______________________
                           город (район) __________________________________
                           ул. _______________________, д. _____, кв. _____
                           контактный телефон _____________________________
                      ЗАЯВЛЕНИЕ (ЖАЛОБА, ПРЕДЛОЖЕНИЕ)
                       ДАЛЕЕ ТЕКСТ В СВОБОДНОЙ ФОРМЕ
                                                             ЛИЧНАЯ ПОДПИСЬ
                                                      ДАТА ПОДАЧИ ОБРАЩЕНИЯ