Приложение к Постановлению от 27.05.2009 г № 565
Начальнику управления
социальной защиты населения
_____________________________________
от __________________________________
_____________________________________
Паспорт серия _________ N ___________
Дата выдачи: ________________________
_____________________________________
Адрес: ______________________________
тел. ________________________________
Заявление
Прошу назначить мне денежные средства на содержание опекаемого ребенка:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)
Родители ребенка:
Мать __________________________________________________________________
Отец __________________________________________________________________
К заявлению прилагаю документы:
Копия постановления об установлении опеки (попечительства) _______ ____
Копия свидетельства о рождении ___________________________________ ____
Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком ____ ____
Документы, подтверждающие отсутствие попечения родителей _________ ____
__________________________________________________________________ ____
Обязуюсь сообщить не позднее чем в десятидневный срок о возникновении
обстоятельств, влияющих на выплату денежных средств (помещении ребенка на
полное государственное обеспечение, усыновлении ребенка, прекращении учебы,
установлении места нахождения разыскиваемых родителей, досрочного
освобождения родителей из мест лишения свободы, перемене места жительства и
др.). Я предупрежден(а) о полной материальной ответственности в случае
сокрытия обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия.
"___" _____________ 200_ г. _____________________
(подпись заявителя)
Рег. N _________ "_____" ______________ 200_ г. ___________________________
(подпись специалиста)