Приложение к Постановлению от 23.04.2009 г № 98-П Административный регламент
Руководителю Управления
социальной защиты населения
Златоустовского городского округа
_________________________________
_________________________________
_________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая (ий) по адресу ________________________________________________
_____________________________________________________ Тел. ________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
| ПАСПОРТ |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу выделить путевку в __________________________________________________
(наименование оздоровительного учреждения)
для моего ребенка _________________________________________________________
(Ф.И.О. дата рождения ребенка)
Для выделения путевки представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
Экземпляров |
| 1. |
Свидетельство о рождении на ребенка - копии |
|
| 2. |
Справка с места жительства о составе семьи |
|
|
Дополнительно представляю: |
|
| 3. |
|
|
| 4. |
|
|
| 5. |
|
Совокупный доход семьи, в месяц за период с "___" ________ 200___ г. по
"___" _________ 200_ г. составил __________________________________________
_________________________________ руб. _____ коп.
(сумма прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"___" _________200__ года ______________________
(подпись заявителя)
Рег. N ______ от "___" __________ 200__ года ______________________
(подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. ___________________
Принял ______________________________________ Регистрационный N ___________
"___" ________ 200__ г.