Приложение к Приказу от 22.04.2009 г № 226

                                   СЧЕТ
        на оплату дополнительной диспансеризации работающих граждан
"___" ___________ 200 г.                                           N ______
___________________________________________________________________________
             (указать статус граждан: сотрудники бюджетной сферы)
___________________________________________________________________________
                         (наименование учреждения)
за период с ___________________________ по ________________________________
Количество законченных случаев
дополнительной диспансеризации __________________ (G) _____________________
Стоимость одного случая законченной диспансеризации = 1042 рубля
Сумма финансовых средств, необходимых
для оплаты проведенной дополнительной диспансеризации
работающих граждан в соответствии с реестром счетов:      1042 x G
Всего принято к оплате ____________________________________________________
М.П. _____________________ Главный врач _________________ Главный бухгалтер
М.П. _____________________ Директор филиала _____________ Главный бухгалтер
                           ЧОФОМС
ОСНОВАНИЕ:
Договор N ___________ от __________________