Приложение к Приказу от 22.04.2009 г № 226
Реестр
счетов на оплату проведенной
дополнительной диспансеризации работающих граждан
на ______________ 200__ год
коды
Форма РД-1 по ОКУД ________
Учреждение-отправитель _____________________________ по ОКПО ________
наименование учреждения
по ОГРН ________
Организационно-правовая форма/форма собственности __ по ОКОПФ/ОКФС ________
Учреждение-получатель _____________________________ по ОКПО ________
наименование учреждения по ОГРН ________
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________ по ОКУД ________
Единица измерения (руб.) ___________________________ по ОКЕИ ________
Договор между ТФОМС и учреждением здравоохранения __
____________________________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия,
имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения,
число,
месяц, год |
Адрес
по месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
СНИЛС |
Диагноз
по МКБ-10
(основной) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
| Итого |
|
|
|
|
|
|
Продолжение таблицы
| N
п/п |
Дата проведения дополнительной диспансеризации по специалистам и лабораторным и функциональным исследованиям |
Норматив
затрат на
проведение
дополнительной
диспансеризации |
|
терапевт |
хирург |
офтальмолог |
невролог |
акушергинеколог |
креатинин |
клинический
анализ
крови |
клинический
анализ
мочи |
холестерин
крови |
сахар
крови |
липопротеиды
низкой
плотности
сыворотки
крови |
билирубин |
общий
белок |
триглицериды
сыворотки крови |
мочевая
кислота |
амилаза |
онкомаркер
специфический
СА-125
(женщинам
после
40 лет) |
онкомаркер
специфический
PSI
(мужчинам
после
40 лет) |
электрокардиография |
Цитологическое
исследование
мазка из
цервикального
канала |
флюорография
(1 раз
в 2
года) |
маммография
(после
40
лет,
1 раз
в 2
года) |
|
| 1 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
31 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|