Приложение к Приказу от 25.03.2009 г №№ 307, 170 Положение

                       Регистрационный лист
         внештатного эксперта качества медицинской помощи
СМО _______________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
N диплома о высшем медицинском образовании, кем и когда выдан _____________
___________________________________________________________________________
Врачебная специальность ___________________________________________________
Кем и когда выдан сертификат специалиста, срок действия ___________________
___________________________________________________________________________
Сведения о квалификационной категории _____________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Должность _________________________________________________________________
Сведения о последипломном повышении квалификации по врачебной специальности
___________________________________________________________________________
Сведения о прохождении цикла тематического усовершенствования по экспертизе
КМП _______________________________________________________________________
Виды деятельности, по которым внештатный эксперт качества  может  проводить
экспертные работы _________________________________________________________
Подпись эксперта __________________________________________________________
Подпись директора СМО _____________________________________________________
"___" _________ 200__ г.
Регистрационный номер _____________________________________________________
Дата регистрации в ЧОФОМС _________________________________________________
Подпись специалиста ЧОФОМС ________________________________________________