Приложение к Решению от 18.03.2009 г № 26

                          Медицинское заключение
               о возможности проживания в специализированном
              жилом доме социального назначения для ветеранов
                 войны и труда "Социальный дом ветеранов"
Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение:
___________________________________________________________________________
город _____________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения ______________________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Состояние  здоровья  (не  нуждается  в  постоянном  уходе,   находится   на
постельном режиме и т.д.) _________________________________________________
Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья:
Фтизиатра _________________________________________________________________
Онколога __________________________________________________________________
Психиатра _________________________________________________________________
Дермато-венеролога ________________________________________________________
Заключение:  в  специализированном  жилом  доме  социального назначения для
ветеранов войны и труда "Социальный дом ветеранов" проживать _____________.
(может, не может)
                                                 "_____" ___________ 20_ г.
__________________      ___________________      __________________________
    (должность)              (подпись)             (расшифровка подписи)
                  М.П.
(оформляется лечебно-профилактическим учреждением)