Приложение к Постановлению от 11.03.2009 г № 56
Инвестиционная заявка
на реализацию инвестиционного проекта
Дата регистрации "___" ____________ N ____
1. Инвестор _______________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование организации
___________________________________________________________________________
с указанием организационно-правовой формы)
2. Почтовый и юридический адрес ___________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) __________________
4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ________________________
5. Доля Российской Федерации, субъектов Российской Федерации,
муниципальных образований в уставном капитале _____________________________
___________________________________________________________________________
6. Банковские реквизиты ___________________________________________________
7. Название инвестиционного проекта _______________________________________
8. Цель обращения: ________________________________________________________
1) местоположение запрашиваемого земельного участка _______________________
___________________________________________________________________________
2) данные о состоянии земельного участка __________________________________
___________________________________________________________________________
(свободен, застроен - указать наличие объектов)
3) испрашиваемое право на земельный участок _______________________________
4) планируемая площадь запрашиваемого участка ___________________кв. метров
5) планируемая площадь предполагаемой застройки _________________кв. метров
6) запрашиваемая цель использования _______________________________________
9. Уполномоченное лицо по ведению проекта:
должность _________________________________________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
телефон ____________ факс _______________, E-mail _________________________
10. Предполагаемый объем инвестиций ______________ тыс. рублей, в том числе
по годам:11. Предполагаемые источники финансирования проекта:
1) бюджетные средства (указать какой бюджет) __________________ тыс. рублей
(____ процентов)
2) заемные средства _______________ тыс. рублей (________ процентов), в том
числе кредитные ресурсы банков _____________ тыс. рублей (______ процентов)
3) собственные средства _________________ тыс. рублей (_________ процентов)
12. Количество создаваемых рабочих мест по проекту _______________________,
в том числе по окончании реализации проекта
___________________________________________________________________________
13. Предполагаемые налоговые отчисления в результате реализации проекта
________________ тыс. рублей, в том числе по уровням бюджетов:
1) федеральный бюджет ____________________ тыс. рублей
2) областной бюджет ______________________ тыс. рублей
3) местный бюджет ________________________ тыс. рублей
14. Предполагаемый ввод в действие основного оборудования с момента
начала реализации инвестиционного проекта _________________ месяцев
15. Расчетные нагрузки (необходимые для сбора технических условий)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________ _____________________
(Ф.И.О., должность) (подпись, дата)