Приложение к Постановлению от 06.02.2009 г № 23-П

                          Начальнику управления социальной защиты населения
                          Администрации ____________________________ района
                          ________________________________________________,
                               (Фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                          проживающего(ей) _______________________________,
                                             (адрес по месту регистрации)
                          на основании ____________________________________
                               (договор социального найма жилого помещения,
                                         договор купли-продажи и др.)
                          паспорт серии ___________ N _____________________
                          выдан "___" _____________________________________
                          _________________________________________________
                                                 (кем выдан)

                     ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ (номер дела)
    Прошу  предоставить  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг  мне  и  членам  моей  семьи  и  перечислять  сумму  субсидии  на мой
банковский счет.
    Заявляю, что за шесть предыдущих месяцев к моменту обращения __________
                                                           (Дата обращения)
совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц, год рождения члена семьи	Степень родства (свойства)	Группа инвалидности (если имеется)
1
2

составил:

N	Вид полученного дохода членами семьи	Сумма дохода (руб. коп.)	Место получения дохода (наименование и адрес, Ф.И.О. и место жительства плательщика алиментов и пр.)
1
2

ИТОГО _____________________
Совокупный  доход  семьи  в месяц   за  шесть  предыдущих месяцев к моменту
обращения _________________
          (Дата обращения)
                                    р.
    Составил ______________________________________________________________
                                  (сумма прописью)
Вид собственности _________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________________________
                              Обязательство:
    Даю   согласие   на   проведение   проверки  указанных  мной  сведений,
подтверждаю достоверность и полноту указанных мной сведений, об изменениях,
влияющих  на  размер  субсидии (о составе семьи, о доходах и др.), обязуюсь
сообщить  в 2-недельный срок. Я (мы) также понимаю (ем), что предоставление
ложных  заявлений  или  сведений может быть поводом для прекращения выплаты
субсидий.  Обязуюсь использовать субсидии только на оплату жилого помещения
и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердого топлива.)
    "____" ____________ 20__ года      ____________________________________
                                                 (подпись заявителя)