Приложение к Постановлению от 06.02.2009 г № 23-П
Начальнику управления социальной защиты населения
Администрации ____________________________ района
________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество, дата рождения)
проживающего(ей) _______________________________,
(адрес по месту регистрации)
на основании ____________________________________
(договор социального найма жилого помещения,
договор купли-продажи и др.)
паспорт серии __________ N ______________________
выдан "___" _____________________________________
_________________________________________________
(кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ N _______ (номер дела)
Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных
услуг мне и членам моей семьи и перечислять сумму субсидии на мой
банковский счет.
Заявляю, что за шесть предыдущих месяцев к моменту обращения __________
(Дата обращения)
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
| N |
Фамилия, имя, отчество
члена семьи |
Число, месяц, год
рождения
члена семьи |
Степень
родства
(свойства) |
Группа
инвалидности
(если имеется) |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу
| N |
Фамилия, имя, отчество
члена семьи |
Число, месяц, год
рождения
члена семьи |
Степень
родства
(свойства) |
Группа
инвалидности
(если имеется) |
| 1 |
|
|
|
|
| 2 |
|
|
|
|
составил:
| N |
Вид полученного дохода
членами семьи |
Сумма дохода
(руб. коп.) |
Место получения дохода
(наименование и адрес,
Ф.И.О. и место жительства
плательщика алиментов и пр.) |
| 1 |
|
|
|
| 2 |
|
|
|
ИТОГО _____________________
Совокупный доход семьи в месяц за шесть предыдущих месяцев к моменту
обращения _________________
(Дата обращения)
р.
Составил ______________________________________________________________
(сумма прописью)
Вид собственности _________________________________________________________
Льготная категория ________________________________________________________
Обязательство: Даю согласие на проведение проверки указанных мной
сведений, подтверждаю достоверность и полноту указанных мной сведений, об
изменениях, влияющих на размер субсидии (о составе семьи, о доходах и др.),
обязуюсь сообщить в 2-недельный срок. Я (мы) также понимаю (ем), что
предоставление ложных заявлений или сведений может быть поводом для
прекращения выплаты субсидий. Обязуюсь использовать субсидии только на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение
твердого топлива.)
"____" ____________ 20__ года ____________________________________
(подпись заявителя)