Приложение к Решению от 04.02.2009 г № 11
Главе ОГО
___________________________________
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
___________________________________
паспортные данные,
___________________________________
место жительства)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
являюсь собственником жилого помещения в виде _____________________________
__________________________________________________________________________,
(объект права, вид права)
расположенной по адресу: __________________________________________________
В связи с признанием многоквартирного дома, расположенного по адресу:
______________________________ аварийным и подлежащим сносу
___________________________________________________________________________
(реквизиты решения (заключения) межведомственной комиссии)
__________________________________________________________________________)
(реквизиты правового акта о признании жилищного фонда
непригодным для проживания)
прошу предоставить в счет выкупной цены взамен изымаемого жилого помещения,
собственником которого являюсь, жилое помещение в виде: ___________________
__________________________________________________________________________,
(объект права, вид права)
расположенное по адресу: _________________________________________________,
общей площадью _______ кв. м, этаж ______, количество комнат ______________
К заявлению прилагаются <*>:
1) правоустанавливающие документы на занимаемое жилое помещение;
___________________________________________________________________________
2) копия документа удостоверяющего личность заявителя;
___________________________________________________________________________
3) справка о составе семьи
___________________________________________________________________________
4) копия финансового лицевого счета
___________________________________________________________________________
Подлинность представленных мной сведений подтверждаю. Настоящим также
даю согласие на проверку представленных мной сведений и документов.
Заявления подают все собственники жилого помещения с указанием объекта
и вида права каждого.
Заявление подписывает собственник с расшифровкой подписи и указанием
даты подачи заявления.
Документы проверил и заявление принял: ____________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, должность)
--------------------------------
<*> Указывается полный перечень документов с указанием их реквизитов.