Приложение к Приказу от 30.01.2009 г № 120/ОД
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
Департамент здравоохранения и социального развития
Воронежской области
_________________________________________________________________
(наименование и адрес органа социальной защиты населения)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ,
ВЫДАВАЕМОЕ ОРГАНОМ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу:
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения: ___________________ 3. Пол: _________________________
4. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства -
адрес места пребывания, фактического проживания на территории
Российской Федерации, места нахождения пенсионного дела
гражданина, выехавшего за пределы Российской Федерации)
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Документы, удостоверяющие личность гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу, его место
жительства или пребывания на территории Российской Федерации:
наименование документа _______________________ серия _____________ N ______
кем выдан _______________________________ когда выдан _____________________
6. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина,
направляемого на медико-социальную экспертизу (заполняется при
наличии законного представителя):
___________________________________________________________________________
7. Документы, удостоверяющие личность законного представителя
гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу
(заполняется при наличии законного представителя):
наименование документа _____________________ серия ______________ N _______
кем выдан _______________________________ когда выдан _____________________
8. Социальная категория (нужное подчеркнуть): инвалид первой,
второй, третьей группы; ребенок-инвалид; получатель пенсии
(указать вид пенсии _____________________________________________________);
получатель социальной выплаты, имеющий право на меры социальной
поддержки в соответствии с законодательством Российской Федерации;
безработный; другое (вписать) _____________________________________________
9. Особая социальная категория (нужное подчеркнуть): участник
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; участник
ликвидации последствий аварии на ПО "Маяк"; участник ликвидации
последствий радиационных аварий и катастроф на других объектах
(кроме Чернобыльской АЭС и ПО "Маяк"); лицо, проживающее на
радиационно загрязненной территории; ветеран подразделения особого
риска; ветеран Великой Отечественной войны; ветеран боевых
действий; участник контртеррористической операции на территории
Чеченской Республики; бывший военнослужащий Российской (Советской)
Армии; другое (вписать) ___________________________________________________
10. Документы, подтверждающие отношение к социальной (особой
социальной) категории:
наименование документа ____________________ серия _______________ N _______
кем выдан __________________________________ когда выдан __________________
11. Наименование и адрес места работы: ________________________________
___________________________________________________________________________
12. Кем работает на момент направления на медико-социальную
экспертизу:
___________________________________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность, квалификацию,
продолжительность работы по указываемой профессии,
специальности, должности; если не работает, внести
запись "не работает")
13. Наименование и адрес образовательного учреждения,
образовательного учреждения профессионального образования
(указываемое подчеркнуть): ________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): ____________________
15. Профессия (специальность), для получения которой проводится
обучение: _________________________________________________________________
16. Семейное положение (нужное подчеркнуть): одинокий;
семейный; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения
родителей
17. Характеристика семьи (нужное подчеркнуть): полная; полная
многодетная; неполная; неполная многодетная
18. Роль в семье (нужное подчеркнуть): кормилец (указать число
иждивенцев: _______), иждивенец, член семьи
19. Количество членов семьи: ____________, в том числе детей:
_______; из числа членов семьи количество инвалидов: _________, в
том числе детей-инвалидов: __________
20. Вид жилья (нужное подчеркнуть): не имеет жилья; комната в
коммунальной квартире; отдельная квартира; собственный дом (часть
дома); комната в общежитии; жилое помещение в учреждении
социального обслуживания; иное (указать) __________________________________
21. Наличие в жилье основных видов удобств (нужное
подчеркнуть): лифт, мусоропровод, горячая вода, холодная вода,
канализация, ванная (душ), центральное паровое отопление, печное
отопление, газ, электричество, телефон
22. Пункты 11 - 21 настоящего направления заполнены (нужное
подчеркнуть) со слов гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу; со слов его законного представителя;
предъявленных документов (перечислить): ___________________________________
___________________________________________________________________________
23. Признаки ограничения жизнедеятельности, вызывающие
нуждаемость в мерах социальной защиты (указываемое подчеркнуть):
полная или частичная утрата способности или возможности
осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение,
обучаться, заниматься трудовой деятельностью
24. Перечень предъявленных медицинских документов
(амбулаторная карта, выписки из стационаров, справки медицинских
организаций, заключения врачей-специалистов, другие медицинские
документы), подтверждающих нарушения функций организма вследствие
заболеваний, последствий травм и дефектов:
а) ____________________________________________________________________
б) ____________________________________________________________________
в) ____________________________________________________________________
г) ____________________________________________________________________
25. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное
подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения
способности к трудовой деятельности; уточнения формулировки
причины инвалидности, сроков инвалидности; разработки (коррекции)
индивидуальной программы реабилитации инвалида; для другого
(вписать) ________________________________________________________________
Руководитель органа социальной защиты населения _______________________
______________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.