Приложение к Постановлению от 26.01.2009 г № 132 Административный регламент
Директору
муниципального учреждения
"Комплексный центр социального
обслуживания населения"
города Троицка
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
Проживающая(ий) по адресу: 457100, Челябинская область, город Троицк
ул. ____________________________ д. ______ кв. ______ Тел. ________________
| ПАСПОРТ |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу выделить путевку в ______________________________________________
(наименование оздоровительного учреждения)
для моего ребенка _________________________________________________________
(ФИО, дата рождения ребенка)
Для выделения путевки представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документов |
Количество
экземпляров |
| 1. |
Свидетельства о рождении на ребенка - копии |
|
| 2. |
Свидетельства об установлении отцовства - копии |
|
| 3. |
Справка с места жительства о составе семьи |
|
| 4. |
Справки, подтверждающие доходы членов семьи |
|
| 5. |
|
|
| 6. |
|
|
Совокупный доход семьи в месяц за период с "___" ____________ 200__ г.
по "___" ___________ 200__ г. составил ____________________________________
___________________________________________________ руб. _____________ коп.
(сумма прописью)
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
"___" ___________ 200__ года ________________________
(подпись заявителя)
Рег. N _______ от "____" _____________ 200__ года ________________________
(подпись специалиста)
___________________________________________________________________________
Расписка-уведомление
Заявление и документы гр. __________________
Принял _________________ Регистрационный N ______ "___" _________ 200_ г.