Приложение к Приказу от 23.01.2009 г № 01-8/4-46
Приложение N 3
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ N 106-2/у-08
СЕРИЯ __________ N ______
Дата выдачи "__" _______________ 20__ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть))
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц ______, год ____, час. __, мин.__
2. Ребенок родился живым: число __, месяц ______, год ____, час. __, мин.__
и умер дата: число __, месяц ______, год ____, час. __, мин.__
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: │1│ до начала родов, │2│ во время родов, │3│ после
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
родов, │4│ неизвестно
└─┘
4. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________________
5. Дата рождения матери: число _______, месяц _________, год ____
6. Место постоянного жительства (регистрации) матери умершего
(мертворожденного) ребенка:
республика, край, область ______________________ район _________________
город (село) _______________ улица ___________ дом ______ кв. __________
┌─┐ ┌─┐
7. Местность: городская │1│, сельская │2│
└─┘ └─┘
8. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка (фамилия плода) ________________
┌─┐ ┌─┐
9. Пол: мальчик │1│, девочка │2│
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
10. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре │1│, дома │2│, в другом
└─┘ └─┘
┌─┐
месте │3│
└─┘
------------------------------ линия отреза -------------------------------
┌─────────────────────────────────────┐
Медицинская документация | Министерство здравоохранения и
социального развития Российской
Федерации
| Наименование медицинской
организации
___________________________________
адрес _____________________________
Код по ОКПО _______________________
Для врача, занимающегося частной
практикой:
номер лицензии на медицинскую
деятельность ______________________
адрес _____________________________
|
Учетная форма N 106-2/у-08
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 26 декабря 2008 г. N 782н
|
| КодформыпоОКУД____________ |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ _____________ N _____
Дата выдачи "__" ____________________ 20__ г.
окончательное, предварительное, взамен предварительного,
взамен окончательного (подчеркнуть)
серия ______ N ______ "__" ________ 20__ г.
1. Роды мертвым плодом: число ____, месяц ______, год ____, час. __, мин.__
2. Ребенок родился живым: число __, месяц ______, год ____, час. __, мин.__
и умер - число ______, месяц _____________, год ____, час. __, мин.__
┌─┐ ┌─┐
3. Смерть наступила: до начала родов │1│, во время родов │2│, после родов
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
│3│, неизвестно │4│
└─┘ └─┘
Мать Ребенок (плод)
────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
4. Фамилия, имя, отчество __________________│12. Фамилия ребенка (плода) __
____________________________________________│______________________________
┌─┬─┐┌─┬─┐┌─┬─┬─┬─┐│13. Место смерти
5. Дата рождения матери │ │ ││ │ ││ │ │ │ ││ (мертворождения):
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘│ республика, край, область
число месяц год │ __________________________
│ район ___________________
6. Место постоянного жительства │ город (село) _____________
(регистрации): │ ┌─┐
республика, край, область _______________│14. Местность: городская │1│,
район ___________________________________│ └─┘
город (село) ____________________________│ ┌─┐
улица ____________________ дом __ кв. ___│ сельская │2│.
┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
7. Местность: городская │1│, сельская │2│ │15. Смерть (мертворождение)
└─┘ └─┘ │ произошла(о):
8. Семейное положение: состоит в │ ┌─┐
┌─┐ │ в стационаре │1│,
зарегистрированном браке │1│, не состоит │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
┌─┐ │ дома │2│, в другом
в зарегистрированном браке │2│, │ └─┘
└─┘ │ ┌─┐ ┌─┐
┌─┐ │ месте │3│, неизвестно │4│.
неизвестно │3│ │ └─┘ └─┘
└─┘ │ ┌─┐
9. Образование: │16. Пол: мальчик │1│, девочка
┌─┐ │ └─┘
профессиональное: высшее │1│, неполное │ ┌─┐
└─┘ │ │2│
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │ └─┘
высшее │2│, среднее │3│, начальное │4│; │17. Масса тела ребенка (плода)
└─┘ └─┘ └─┘ │
при рождении
при одноплодных
родах
которыми по счету
родившихся (живыми
и мертвыми)
Оборотная сторона
11. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода
или ребенка
_______________________________________________________________ . |
при рождении
18. Длина тела ребенка (плода) | | | | общее: среднее (полное) 5, основное
| └─┘
| 6, начальное 7; не имеет начального
| └─┘ └─┘
| образования 8; неизвестно 9
| └─┘ └─┘
10. Занятость: была занята в экономике:
руководители и специалисты высшего
| уровня квалификации 1, прочие
| └─┘
| специалисты 2, квалифицированные
| └─┘
| рабочие 3, неквалифицированные
| └─┘
| рабочие 4, занятые на военной службе
| └─┘
| 5; не была занята в экономике:
| └─┘
| пенсионеры 6, студенты и учащиеся 7,
| └─┘ └─┘
работавшие в личном подсобном хозяйстве
| 8, безработные 9, прочие 10
| └─┘ └─┘ └──┘
| 11. Которые по счету роды
| 11. Которые по счету роды
| 11. Которые по счету роды
| └─┴─┘
| └─┴─┘
| └─┴─┘
| | | | | | | | |
|
|
|
|
|
└─┘ └─┘ └──┘
| └─┘ └─┘ └──┘
| |
|
|
| г
см
19.Мертворождениеили
живорождениепроизошло:
примногоплодныхродах:
числодетей, |
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
смерти │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
12. _______________________________________ _________ ___________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти).
13. Запись акта о мертворождении, смерти (нужное подчеркнуть) N ___________
от "__" ______ 20__ г., наименование органа ЗАГС _____________________,
фамилия, имя, отчество работника органа ЗАГС _________________________.
14. Получатель ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к мертворожденному
(умершему ребенку))
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан)
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________
(подпись)
------------------------------ линия отреза -------------------------------
20. Которым по счету ребенок был рожден у матери (считая умерших и не
┌─┐
считая мертворожденных) │ │
└─┘
┌─┐
21. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания │1│, несчастного
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
случая │2│, убийства │3│, род смерти не установлен │4│
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
22. Лицо, принимавшее роды: врач │1│, фельдшер, акушерка │2│, другое │3│
└─┘ └─┘ └─┘
23. Причины перинатальной смерти: Код по МКБ-10
а) основное заболевание или патологическое состояние плода ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
б) другие заболевания или патологические состояния плода или ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
в) основное заболевание или патологическое состояние матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшее неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
г) другие заболевания или патологические состояния матери, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
оказавшие неблагоприятное влияние на плод или ребенка │ │ │ │ │ │
_______________________________________________________________ └─┴─┴─┘.└─┘
д) другие обстоятельства, имевшие отношение к мертворождению, ┌─┬─┬─┐ ┌─┐
смерти │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘.└─┘
24. Причины смерти установлены:
┌─┐
врачом, только удостоверившим смерть │1│, врачом-акушером-гинекологом,
└─┘
┌─┐
принимавшим роды │2│, врачом-неонатологом (педиатром), лечившим ребенка
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│3│, врачом-патологоанатомом │4│, судебно-медицинским экспертом │5│,
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐
акушеркой │6│, фельдшером │7│
└─┘ └─┘
┌─┐
на основании: осмотра трупа │1│, записей в медицинской документации
└─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
│2│, собственного предшествовавшего наблюдения │3│, вскрытия │4│.
└─┘ └─┘ └─┘
25. _______________________________________ _________ ___________________
должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя,
заполнившего Медицинское свидетельство отчество)
о перинатальной смерти)
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________ ___________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать
___________________________________________________________________________
26. Свидетельство проверено врачом, ответственным за правильность
заполнения медицинских свидетельств.
"__" ___________ 20__ г. _________ _______________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество врача)