Приложение к Постановлению от 23.01.2009 г № 4-П
Главе администрации
____________ района
в городе Челябинске
___________________
(инициалы, фамилия)
ЗАЯВКА
на планирование мероприятий по рассредоточению
и эвакуации работающих и членов их семей на военное время
_______________________________________________________________
(полное наименование организации, ведомственная принадлежность,
вид собственности, почтовый адрес, 3 телефона, факса)
1. Категория по гражданской обороне, дата и номер документа о
присвоении категории.
2. Режим работы организации в военное время:
а) продолжает работу в городе;
б) переносит деятельность в загородную зону;
в) прекращает деятельность.
3. Общая численность работающих в мирное время: всего ________ человек,
в том числе эвакуируется ____ человек, рассредоточивается в загородную зону
________ человек, остаются в городе на период проведения эвакуации ________
человек (военнообязанных, имеющих на руках мобилизационное предписание
не учитывать).
4. Общая численность работающих в военное время: всего _______ человек,
в т.ч.:
1) продолжает работу в городе _________ человек, из них: в первую смену
________ человек, во вторую смену _________ человек;
2) продолжают работу за городом _______ человек, из них: в первую смену
________ человек, во вторую смену _________ человек, полностью прекращают
работу ________ человек.
5. Эвакуируется в загородную зону неработающее население (члены семей
сотрудников организации): всего ________ человек, в т.ч.:
1) учащихся в учреждениях начального, среднего и высшего
профессионального образования ________ человек;
2) учащихся 1 - 8 классов ________ человек;
3) учащихся 9 - 11 классов ________ человек;
4) дошкольников ________ человек;
5) одиноких пенсионеров ________ человек;
6) другого населения ________ человек.
6. Всего населения ________ человек.
7. Наличие ведомственного транспорта для эвакуации населения ______ ед.
8. Наличие личного автотранспорта _________________________________ ед.
9. Всего автомобилей и их вместимость ________ ед., __________ человек.
10. Выводится пешим порядком и вывозится транспортом при эвакуации:
всего ________ человек, в т.ч.:
1) железнодорожным автотранспортом ________ человек;
2) ведомственным автотранспортом ________ человек;
3) личным автотранспортом ________ человек;
4) пешим порядком ________ человек;
11. Планируемое место размещения _____________________________________.
Руководитель организации ______________________________.
(подпись, расшифровка подписи)
дата, печать