Приказ от 13.01.2009 г № 18

О внесении дополнений в Приказ департамента здравоохранения от 26.12.2008 N 1191 «О порядке представления сведений о пострадавших в ДТП»

Во исполнение Распоряжения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.12.2008 N 10327-ВС приказываю:
1.Главным врачам лечебно-профилактических учреждений области:
1.1.Сведения о пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях представлять по формам N 58-ДТП-1/у и N 58-ДТП-2/у в органы внутренних дел по месту своего нахождения.
2.Контроль за исполнением данного Приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Бабакова И.И.
Директор департамента
здравоохранения
Брянской области
В.Н.ДОРОЩЕНКО

Министерство здравоохранения  и социального развития   Учетная документация
            Российской Федерации
                                                         Форма N 58-ДТП-2/у
________________________________________________    Представляется в органы
                                                    внутренних дел по месту
________________________________________________          своего нахождения
    (наименование учреждения здравоохранения,
              адрес, телефон)

ИЗВЕЩЕНИЕ
О РАНЕНОМ В ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОМ ПРОИСШЕСТВИИ
(обратившемся или доставленном в медицинское учреждение)

1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________
┌─┐     ┌─┐
2. Пол: М 1│ │, Ж 2│ │
└─┘     └─┘
3. Возраст: ________________________
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
4. Дата обращения в медицинское учреждение: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
5. Дата госпитализации: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
6. Дата дорожно-транспортного происшествия: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
7. Диагноз при обращении: _________________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
__________________________________________, код по МКБ-10   │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
8. Внешняя
причина: _______________________________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
______________________________, код внешней причины МКБ-10  │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
9. Дата перевода: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
10. Наименование учреждения, куда переведен пострадавший
___________________________________________________________________________
11. Диагноз при переводе:__________________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
__________________________________________, код по МКБ-10   │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
"____" __________ 200_ г.  _______________ (______________________________)
Дата заполнения извещения  Подпись, фамилия,    должность медицинского
работника, составившего извещение
Министерство здравоохранения  и социального развития   Учетная документация
Российской Федерации
Форма N 58-ДТП-1/у
________________________________________________    Представляется в органы
внутренних дел по месту
________________________________________________          своего нахождения
(наименование учреждения здравоохранения,
адрес, телефон)

ИЗВЕЩЕНИЕ
О РАНЕНОМ, СКОНЧАВШЕМСЯ ОТ ПОСЛЕДСТВИЙ
ДОРОЖНО-ТРАНСПОРТНОГО ПРОИСШЕСТВИЯ
в течение последующих 7 и 30 суток после него

1. Ф.И.О. пострадавшего: __________________________________________________
┌─┐     ┌─┐
2. Пол: М 1│ │, Ж 2│ │
└─┘     └─┘
3. Возраст: ________________________
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
4. Дата дорожно-транспортного происшествия: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
5. Дата поступления в стационар: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
6. Диагноз при поступлении в стационар:____________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
__________________________________________, код по МКБ-10   │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
7. Дата смерти: │ ││ │ │ ││ │ │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
8. Непосредственная причина смерти:________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
__________________________________________, код по МКБ-10   │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
9. Основная причина смерти::_______________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
__________________________________________, код по МКБ-10   │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
10. Внешняя причина смерти::_______________________________________________
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
____________________, код внешней причины смерти по МКБ-10  │ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐
11. Смерть наступила: в машине скорой помощи 1│ │;
└─┘
в стационаре: в течение последующих  30  суток  после дорожно-транспортного
┌─┐
происшествия 2│ │,
└─┘                     ┌─┐
в том числе в течение первых 7 суток 3│ │;
└─┘
на дому:  в  течение   последующих   30 суток  после  дорожно-транспортного
┌─┐                                        ┌─┐
происшествия 4│ │, в том числе в течение первых 7 суток 5│ │.
└─┘                                        └─┘
"____" __________ 200_ г.  _______________ (______________________________)
Дата заполнения извещения  Подпись, фамилия,    должность медицинского
Работника, составившего извещение