Приложение к Приказу от 11.02.2009 г № 139

                                Направление
                    на медицинское освидетельствование
от "___" _________________ 200_ г.                                N _______
                                    Руководителю учреждения здравоохранения
                                    _______________________________________
                                                   (Ф.И.О.)
    Управление социальной защиты населения ________________________________
                                 (муниципального района, городского округа)
просит принять на медицинское освидетельствование следующих лиц:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
и  по  его  результатам  выдать медицинское заключение о состоянии здоровья
ребенка.
    В  заключении в обязательном порядке указать группу здоровья, к которой
по  состоянию   здоровья  отнесен  ребенок,  и  диагноз с указанием кода по
МКБ-10.
Руководитель УСЗН _____________________/_______________________
                      (подпись)              (Ф.И.О.)

Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ
Заместитель
Министра образования и науки
Челябинской области
Н.И.ФУНИКОВА
Первый заместитель
Министра социальных отношений
Челябинской области
Т.М.ЧИРКОВА