Приложение к Постановлению от 26.12.2008 г № 409

                                 Заявление
           на участие в областном конкурсе журналистских работ,
            посвященных вопросам формирования здорового образа
            жизни и реализации национального проекта "Здоровье"
                           в Челябинской области
1. ________________________________________________________________________
        (полное наименование и адрес средства массовой информации)
___________________________________________________________________________
выдвигает для участия в конкурсе журналистских работ,  посвященных вопросам
формирования здорового  образа  жизни и  реализации  национального  проекта
"Здоровье" в Челябинской области, в номинации:
___________________________________________________________________________
                   (указывается наименование номинации)
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество журналиста)
2. Название конкурсного материала:
___________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
   (должность участника, местожительство, контактный телефон, факс, e-mail)
Руководитель средства
массовой информации                                    ____________________
                                                             (подпись)