Приложение к Приказу от 04.12.2008 г № 793 Правила

         __________________________________________________________
         (руководитель государственного учреждения здравоохранения)
                                 Заявление
    Прошу включить в состав претендентов на получение социальной  выплаты в
виде субсидии на приобретение (строительство) жилья.
__________________________________________________________________________,
                           (ф.и.о., дата рождения)
паспорт:   серия   _______________   N   _______________________,  выданный
_____________________________________________ "____" ___________________ г.
проживаю по адресу ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    С условиями участия в отборе на получение субсидии ознакомлен(а):
1) ________________________________________________________________________
       (дата)            (подпись)                 (расшифровка подписи)
Заявление принято
"____" ________________ 20__ г.
______________________________  _________________  ________________________
      (должность лица,           (подпись, дата)     (расшифровка подписи)
    принявшего заявление)