Приложение к Приказу от 02.12.2008 г № 868
Реестр
счетов на оплату проведенной диспансеризации детей-спортсменов
на ____________________________ 200__ года
Форма РД-ДС по ОКУД ___________
Учреждение-отправитель _____________________________ по ОКПО ___________
(Наименование учреждения) по ОГРН ___________
Вид деятельности ___________________________________ по ОКВЭД __________
Организационно-правовая форма/ по ОКОПФ/
форма собственности ________________________________ ОКФС __________
Учреждение-получатель ______________________________ по ОКПО ___________
(Наименование учреждения) по ОГРН ___________
Периодичность: ежемесячно, 10 числа ________________ по ОКУД ___________
Единица измерения (руб.) ___________________________ по ОКЕИ ___________
Договор между СМО и учреждением здравоохранения
____________________________________________________
(дата заключения договора и N)
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество |
Пол
м/ж |
Дата
рождения,
(число, месяц,
год) |
Адрес
по месту
регистрации |
N, серия
полиса
ОМС и
название
СМО,
выдавшей
полис |
Диагноз
по МКБ-10
(основной) |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
|
|
|
|
Продолжение таблицы
| N
п/п |
Даты проведения диспансеризации врачами-специалистами и исследований |
Норматив
затрат
на
проведение
диспансеризации,
руб. |
|
педиатр |
невролог |
офтальмолог |
детский
хирург |
отоларинголог |
акушергинеколог |
детский
стоматолог |
ортопед
травматолог |
психиатр |
детский
урологандролог |
детский
эндокринолог |
кардиолог |
общий
анализ
крови |
общий
анализ
мочи |
УЗИ
сердца |
УЗИ
почек |
УЗИ
печени
и
желчного
пузыря |
электрокардиография |
|
| 1 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
23 |
24 |
25 |
26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1500 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения ____________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Главный бухгалтер ____________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Директор СМО ____________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. Главный бухгалтер СМО ____________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)