Приложение к Постановлению от 24.11.2008 г № 10300-П

                                  Начальнику управления социальной защиты
                                  от ______________________________________
                                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                                  _________________________________________
                                  проживающего: ___________________________
                                  _________________________________________
                                   (адрес по месту регистрации, телефон,
                                           электронный адрес)
                                  паспорт _________________________________
                                          (серия, номер, когда и кем выдан)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  в соответствии с Законом Челябинской области "О мерах социальной
поддержки жертв политических репрессий в Челябинской области" выплатить мне
денежную  компенсацию  расходов, связанных с погребением реабилитированного
лица, по месту  постоянного  жительства  умершего  реабилитированного  лица
(заявителя) _______________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
4) ________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________
6) ________________________________________________________________________
7) ________________________________________________________________________
    Причитающуюся мне сумму в размере ________________________________ руб.
прошу выслать через почтовое отделение N __________________ по указанному в
заявлении адресу;
прошу перечислить на счет, открытый в _____________________________________
___________________________________________________________________________
 (полное наименование кредитного учреждения РФ, банковские реквизиты счета)
"___" _________ 200_ г.                                  __________________
                                                           (личная подпись)
Заявление от гр. ______________________ принято "___" _________ 200___ года
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество, должность и личная подпись лица,
                        принявшего документы)
    Зарегистрировано в ______________________________ под N _______________
                       (наименование органа, принявшего документы)