Приложение к Решению от 20.11.2008 г № 46/308-5 Перечень

                                  В окружную избирательную комиссию
                                  одномандатного избирательного округа N _,
                                  или
                                  В территориальную избирательную комиссию
                                  __________________________ города, района
                                  или
                                  В участковую избирательную комиссию
                                  избирательного участка N _______
                                  от кандидата в депутаты Верховного Совета
                                  Республики Хакасия пятого созыва
                                  _________________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество кандидата
                                            в родительном падеже)
                                 Заявление
    В  соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных
гарантиях  избирательных  прав  и  права  на  участие в референдуме граждан
Российской Федерации" я, _________________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)
дата рождения _________ ______________ ________ года, выдвинутый кандидатом
               (день)       (месяц)     (год)
в   депутаты   Верховного   Совета  Республики  Хакасия  пятого  созыва  по
одномандатному   избирательному   округу   N _________,   назначаю   членом
___________________________________________________________________________
    (наименование избирательной комиссии, номер избирательного участка)
с правом совещательного голоса ___________________________________________,
                                         (фамилия, имя, отчество)
дата рождения _______ ________ _____, адрес места жительства ______________
               (день) (месяц)  (год)
___________________________________________________________________________
               (наименование субъекта Российской Федерации,
__________________________________________________________________________,
    район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)
__________________________________________________________________________.
   (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
         (основное место работы или службы, занимаемая должность,
                           контактные телефоны)
    __________________                _________________________
       (подпись)                         (инициалы, фамилия)
Дата
Примечание:
К  заявлению  прилагается  письменное  согласие  назначаемого  лица  на имя
кандидата в произвольной форме.