Приложение к Решению от 20.11.2008 г № 46/308-5 Перечень

                                    В окружную избирательную комиссию
                                    избирательного округа N __________
                                    от кандидата в депутаты Верховного
                                    Совета Республики Хакасия пятого созыва
                                    Фамилия, имя, отчество
                                 Заявление
    Даю  согласие  баллотироваться  кандидатом в депутаты Верховного Совета
Республики  Хакасия пятого созыва по одномандатному избирательному округу N
____ Республики Хакасия как кандидат, выдвинутый  в порядке самовыдвижения.
    В  случае  избрания  депутатом  Верховного  Совета  Республики  Хакасия
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об избрании
меня  депутатом Верховного Совета Республики Хакасия представить в окружную
избирательную  комиссию  избирательного  округа N ____ копию приказа (иного
документа)  об  освобождении  от  обязанностей, не совместимых  со статусом
депутата  Верховного  Совета  Республики  Хакасия,  либо  копию  документа,
удостоверяющего,  что  мною  в  трехдневный срок со дня получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я  не  давал(а)  согласия  другому  избирательному
объединению  на включение меня в состав республиканского списка кандидатов,
на  выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество, дата рождения; адрес места жительства (наименование
субъекта  Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица,
дом,   корпус,   квартира);   паспорт  (или  документ,  заменяющий  паспорт
гражданина),  серия,  номер  и  дата  выдачи,  наименование или код органа,
выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина; гражданство;
образование;  основное  место  работы или службы, занимаемая должность (или
род   занятий);  если  кандидат  является  депутатом  и  осуществляет  свои
полномочия на непостоянной основе - указать сведения об этом и наименование
представительного  органа;  при наличии неснятой или непогашенной судимости
указать   сведения   о   судимости  кандидата,  а  также  принадлежность  к
политической  партии  либо  не  более  чем  к  одному  иному  общественному
объединению  и  свой  статус  в этой политической партии, этом общественном
объединении.
    Дата                подпись кандидата                 инициалы, фамилия