Приложение к Решению от 20.11.2008 г № 46/308-5 Перечень

                                      В окружную избирательную комиссию
                                  _________________________________________
                                               (наименование)
                                  от кандидата в депутаты Верховного Совета
                                      Республики Хакасия пятого созыва
                                          (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться   кандидатом   в   депутаты  Верховного  Совета  Республики
Хакасия  пятого  созыва  по  одномандатному избирательному округу N ______.
    В  случае  избрания  депутатом  Верховного  Совета  Республики  Хакасия
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об избрании
меня  депутатом Верховного Совета Республики Хакасия представить в окружную
избирательную  комиссию   избирательного  округа N ___ копию приказа (иного
документа)  об  освобождении  от  обязанностей,  не совместимых со статусом
депутата   Верховного  Совета  Республики Хакасия,  либо  копию  документа,
удостоверяющего,  что  мною  в трехдневный срок со дня  получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению
на   включение   меня  в  состав  республиканского  списка  кандидатов,  на
выдвижение  меня  кандидатом  по  одномандатному избирательному округу и не
выдвигал свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
Фамилия, имя, отчество, дата рождения; адрес места жительства (наименование
субъекта  Российской Федерации, город, район, иной населенный пункт, улица,
дом,   корпус,   квартира);   паспорт  (или  документ,  заменяющий  паспорт
гражданина),  серия,  номер  и  дата  выдачи,  наименование или код органа,
выдавшего  документ;  гражданство;  образование;  основное  место  работы и
должность  (или  род  занятий),  указать  нахождение на государственной или
муниципальной  службе; если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия  на  непостоянной  основе  -  сведения  об  этом указать в своем
заявлении;  при  наличии  неснятой  или непогашенной судимости  сведения об
этом указать в своем заявлении; принадлежность к политической партии либо к
иному общественному объединению, статус в нем.
    Дата               подпись кандидата           инициалы, фамилия