Приложение к Решению от 20.11.2008 г № 46/308-5 Перечень

                                             В Избирательную комиссию
                                                Республики Хакасия
                                             от кандидата в депутаты
                                       Верховного Совета Республики Хакасия
                                                  пятого созыва
                                       ____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)
                                 Заявление
    Даю согласие выдвинувшему меня избирательному объединению _____________
___________________________________________________________________________
                 (наименование избирательного объединения)
баллотироваться   кандидатом   в   депутаты  Верховного  Совета  Республики
Хакасия пятого созыва в составе республиканского списка кандидатов.
    В  случае  избрания  депутатом  Верховного  Совета  Республики  Хакасия
обязуюсь  в  пятидневный  срок  со дня получения мною извещения об избрании
меня   депутатом   Верховного   Совета  Республики  Хакасия  представить  в
Избирательную  комиссию  Республики Хакасия копию приказа (иного документа)
об   освобождении  от  обязанностей, не совместимых  со  статусом  депутата
Верховного    Совета    Республики    Хакасия,    либо   копию   документа,
удостоверяющего,  что  мною  в  трехдневный срок со дня получения извещения
было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.
    Подтверждаю,   что   я  не  давал(а)  согласия  другому  избирательному
объединению  на включение меня в состав республиканского списка кандидатов,
на  выдвижение меня кандидатом по одномандатному избирательному округу и не
выдвигал(а) свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.
    О себе сообщаю следующие сведения:
Я,  фамилия,  имя,  отчество,  родился(ась) (день, месяц, год); адрес места
жительства  (наименование субъекта Российской Федерации, город, район, иной
населенный  пункт,  улица,  дом,  корпус, квартира); паспорт (или документ,
заменяющий  паспорт  гражданина),  серия, номер и дата выдачи, наименование
или  код  органа,  выдавшего  документ;  гражданство; образование; основное
место  работы  и  должность  (или  род  занятий);  если  кандидат  является
депутатом  и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе - сведения
об  этом  указать  в своем заявлении; при наличии неснятой или непогашенной
судимости  сведения  об этом указать  в  своем  заявлении; принадлежность к
политической партии либо к иному общественному объединению, статус в нем.
    Дата              подпись кандидата            инициалы, фамилия