Приложение к Приказу от 07.11.2008 г № 1013
Сведения о ходе проведения дополнительной
диспансеризации детей, обучающихся
в детско-юношеских спортивных школах
Челябинской области
За ________ месяц 20__ г.
|
ФормаNДД | Представляют:
| Сроки
представления
| | | | Учреждения здравоохранения, участвующие в
проведении дополнительной диспансеризации
детей-спортсменов Челябинской области,
Челябинскому областному фонду ОМС
| До 10 числа
месяца,
следующего за
отчетным
| | | | | | |
| "Дети
спортсмены" |
Наименование отчитывающейся организации ________________________________
|
Почтовый адрес _________________________________________________________
|
Код формы
по ОКУД
| Код
|
отчитывающейся
организации по
ОКПО
| вид
деятельности
по ОКВЭД
| территории
по ОКАТО
| министерства
(ведомства),
органа
управления
по ОКОГУ
| |
1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
|
| | | | | | |
| | | | | | |
Итоги
дополнительной диспансеризации детей-спортсменов
| Количество
детей,
прошедших
диспансеризацию |
N
стр. |
Из числа прошедших диспансеризацию
нуждающиеся в дополнительном
обследовании (лечении) |
Из числа нуждающихся
в дополнительном обследовании (лечении)
обследовано (пролечено) |
Распределение прошедших
дополнительную диспансеризацию детей
по группам состояния здоровья |
|
|
|
Всего |
в том числе: |
I группа практически
здоровые |
II группа риск
развития
заболеваний |
III группа нуждаются
в доп.
обследовании
(лечении)
в условиях
муниципального
учреждения
здравоохр. |
IV группа нуждаются в доп.
обследовании
(лечении)
в условиях
федеральных
специализированных
мед. учрежд. |
V группа
нуждаются
в ДВМП |
|
|
Всего |
в том числе: |
|
в условиях
муниципального
учреждения
здравоохранения |
в условиях
федеральных
специализированных
медицинских
учреждений |
|
|
|
|
|
|
|
|
в условиях
муниципального
учреждения
здравоохранения |
в условиях
федеральных
специализированных
медицинских
учреждений |
|
|
|
|
|
|
|
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
|
01 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель учреждения здравоохранения (Ф.И.О.)
___________________________
(подпись)
"____" _____________ 200__ г. М.П.
________________________________
(Ф.И.О., N телефона исполнителя)