Приложение к Приказу от 07.11.2008 г № 1013

Медицинская документация
Учетная форма
_________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения,
проводящего диспансеризацию, код по ОГРН)
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
детей, обучающихся в детско-юношеских спортивных школах
Челябинской области
(медицинская карта амбулаторного больного N)
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
Пол: М - 1; Ж - 2;
2. Номер страхового полиса ОМС

3. Дата рождения (число, месяц, год)
4. Адрес места жительства: _____________ город - 1, село - 2 ______________
ул. _______________ дом ______ корп. ______ кв. ______ телефон _________
5. Наименование ДЮСШ ______________________________________________________
Телефон ________________________________________________________________
6. Место учебы ____________________________________________________________
7. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для:
постоянного динамического наблюдения - 1;
дополнительной диспансеризации       - 2;
периодического медицинского осмотра  - 3;
дополнительного медицинского осмотра - 4.
9. Учреждение   здравоохранения,   к   которому  прикреплен для постоянного
динамического наблюдения (название, юридический адрес) ____________________
10. Осмотр врачей-специалистов

Специальность врача	N строки	Код врача	Дата осмотра	Заболевания (код по МКБ-10)	Результат дополнительной диспансеризации (ДД)	Ф.И.О. (подпись врача)
					Практически здоров (I группа здоровья)	Риск развития заболевания (II группа здоровья)	нуждается в лечении
				ранее известное хроническое	Выявленное во время ДД	в том числе на поздней стадии			Стационарном (данного или муниципального ЛПУ) (III группа здоровья)	в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД	Стационарном (в федеральных специализированных) (IV группа здоровья)	в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (БМП) (V группа здоровья)	санаторнокурортном
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
Педиатр	01
Акушер-гинеколог	02
Невролог	03
Уролог-андролог	04
Хирург	05
Ортопед-травматолог	06
Офтальмолог	07
Эндокринолог	08
Оториноларинголог	09
Стоматолог	10
Психиатр	11
Дополнительные консультации специалистов:	12

11.Лабораторные и функциональные исследования

Перечень исследований	N строки	Дата исследования	Дата получения результата
Клинический анализ крови	01
Клинический анализ мочи	02
Электрокардиография	03
УЗИ сердца	04
УЗИ почек, печени и желчного пузыря	05
Дополнительные исследования	06

    12. Рекомендации    по   индивидуальной    программе   профилактических
мероприятий _______________________________________________________________
    13. Взят под диспансерное наблюдение ____, с диагнозом (МКБ-10) _______
                                         дата
    14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД __________
    15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
        выздоровление - 1;
        выбыл         - 2;
        умер          - 3, в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.
    16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ________________________________
Дата завершения ДД ________________________
Врач, ответственный                       Врач-педиатр
за проведение ДД _________ ____________   участковый _________ ____________
                 (подпись) (расшифровка              (подпись) (расшифровка
                              подписи)                            подписи)

Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ