Приложение к Приказу от 07.11.2008 г № 1013
Правила заполнения анкеты
Анкета разбита на группы. Каждая группа состоит из заголовка группы, выделенного жирным шрифтом на сером фоне, и списка вопросов. Каждый вопрос состоит из номера вопроса и текста - номер расположен с левой стороны от текста вопроса. Номер вопроса состоит из номера группы и номера вопроса, разделенных точкой (например: 1.5, 2.21).
Ответы на вопросы могут быть только отрицательные или положительные. Положительным считается ответ на вопрос, с утверждением которого Вы согласны.
Для ответа на вопросы анкеты необходимо взять отдельный чистый лист бумаги, на который выписываются только номера положительных ответов, разделенных точкой с запятой.
Делать какие-либо отметки в анкете не следует.
Пример правильного заполнения ответов на вопросы анкеты:
а) 1.21; 2.1; 2.19; 6.14;
Пример неправильного заполнения ответов на вопросы анкеты:
а) 1.1 - нет 1.21 - да; 2.1 - не знаю 2.19; 6.14;
б) 1, 2, 3, 5, 12, 1
1.Какие заболевания имелись либо имеются у родителей ребенка:
1.1.Ревматизм с пороками сердца;
1.2.Ревматоидный артрит;
1.3.Инфаркт миокарда;
1.4.Кровоизлияние в мозг (инсульт);
1.5.Врожденные пороки сердца;
1.6.Гипертоническая болезнь;
1.7.Гипотоническая болезнь;
1.8.Многократно повторяющиеся "простудные" заболевания (ОРЗ), воспаления легких, бронхиты, хроническая пневмония;
1.9.Хронический тонзиллит, воспаления аденоидов и придаточных пазух носа, потребовавшие оперативного лечения;
1.10.Тяжелые (гнойные) заболевания кожи (фурункулы), костей (остеомиелит), легких (гнойное воспаление), ушей (гнойный отит);
1.11.Муковисцидоз;
1.12.Бронхиальная астма или аллергический насморк;
1.13.Аллергические реакции на какие-либо пищевые продукты и лекарства;
1.14.Экземы и нейродермиты;
1.15.Красная волчанка;
1.16.Псориаз;
1.17.Ожирение;
1.18.Хронические болезни желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, энтерит, энтероколит, колит, панкреатит);
1.19.Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей (гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь);
1.20.Хронические заболевания почек (нефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь) с почечной недостаточностью, длительным лечением в больнице или с применением "искусственной почки";
1.21.Мигрень;
1.22.Кровоточивость (пониженная свертываемость крови);
1.23.Множественный кариес, раннее применение зубных протезов, парадонтоз;
1.24.Опухолевые заболевания крови и лимфоидного аппарата (лейкоз; лимфогранулематоз, лимфосаркома);
1.25.Сахарный диабет;
1.26.Болезни щитовидной железы;
1.27.Заболевания нервной системы;
1.28.Психические заболевания с госпитализацией или постановкой на учет, нарушение умственного развития и поведения с неспособностью к труду и обучению;
1.29.Алкоголизм (систематическое неумеренное употребление спиртных напитков) у отца или у матери;
1.30.Наркомания у отца или матери;
1.31.Нарушение движений, судороги, насильственные движения;
1.32.Нарушение зрения, слепота;
1.33.Нарушение слуха или речи;
1.34.Выраженные нарушения пропорций тела, телосложения, подвижности суставов;
1.35.Были ли больные туберкулезом среди проживающих с ребенком взрослых и детей, включая соседей по квартире;
2.Ставились ли ранее Вашему ребенку диагнозы:
2.1.Ангина (неоднократно);
2.2.Ревматизм;
2.3.Артрит (полиартрит);
2.4.Миокардит;
2.5.Врожденный порок сердца;
2.6.Бронхиальная астма, астматический бронхит;
2.7.Экссудативный диатез, детская экзема, нейродермит;
2.8.Гепатит;
2.9.Недоношенность, маловесность, малорослость при рождении;
2.10.Инфекция мочевыводящих путей, нефрит, пиелонефрит;
2.11.Менингит;
2.12.Энцефалит;
2.13.Сотрясение головного мозга;
2.14.Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта;
2.15.Афтозный стоматит;
2.16.Хронический тонзиллит или аденоидит;
2.17.Гнойный отит;
2.18.Гнойный лимфаденит;
2.19.Фурункулез;
2.20.Врожденный вывих бедра;
2.21.Увеит
3.Лежал ли Ваш ребенок в больнице в связи с:
3.1.Болезнями, возникшими в первые дни жизни: сепсисом, заболеваниями кишечника, легких, затянувшейся желтухой;
3.2.Тяжелыми заболеваниями типа ОРЗ, бронхита, пневмонии, ларинготрахеита (ложного крупа);
3.3.Инфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта;
3.4.Возникновением судорог;
3.5.Неясными лихорадочными состояниями.
4.Подвергался ли Ваш ребенок операциям на:
4.1.Легких;
4.2.Аденоидах, миндалинах;
4.3.Органах брюшной полости (кроме удаления апендикса);
4.4.Мочевыводящих путях;
4.5.Костях и суставах;
4.6.Получал ли Ваш ребенок переливания крови или плазмы, многократные инъекции при заболеваниях?
5.Находили ли врачи у Вашего ребенка:
5.1.Увеличение размеров сердца;
5.2.Шумы в области сердца;
5.3.Отеки на ногах или лице;
5.4.Повышенное артериальное давление;
5.5.Пониженное артериальное давление;
5.6.Положительные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту);
5.7.Стойкое увеличение печени;
5.8.Увеличение селезенки;
5.9.Увеличение лимфоузлов;
5.10.Увеличение миндалин и аденоидов;
5.11.Яйца глистов в кале, лямблии;
5.12.Изменения в анализе мочи;
5.13.Стойкое увеличение СОЭ (РОЭ);
5.14.Уменьшение числа лейкоцитов крови;
5.15.Повышение уровня трансаминаз.
6.Состоит ли Ваш ребенок у:
6.1.Невропатолога;
6.2.Психоневролога;
6.3.Логопеда;
6.4.Кардиоревматолога;
6.5.Иммунолога;
6.6.Хирурга;
6.7.Онколога;
6.8.Ортопеда;
6.9.Окулиста;
6.10.ЛОР-врача;
6.11.Аллерголога;
6.12.Дерматолога;
6.13.Пульмонолога;
6.14.Фтизиатра;
6.15.Гастроэнтеролога;
6.16.Нефролога;
6.17.Гематолога;
6.18.Эндокринолога;
6.19.Стоматолога;
6.20.В медико-генетическом центре.
7.Считаете ли Вы, что Ваш ребенок отстает от своих сверстников:
7.1.В развитии памяти, речи, суждений, способности к обучению;
7.2.В появлении признаков полового созревания;
7.3.В физическом развитии (росте, упитанности, выносливости);
7.4.В развитии навыков самообслуживания;
7.5.Опережает сверстников в половом развитии.
8.Считаете ли Вы, что Ваш ребенок:
8.1.Переносил в прошлом тяжелые психические травмы.
9.Наблюдаете ли Вы у ребенка неоднократно в течение последних месяцев или года явления как:
9.1.Явное ухудшение состояния здоровья и самочувствия;
9.2.Чрезмерную подвижность и неуправляемость поведения;
9.3.Пренебрежение учебными занятиями, плохая дисциплина;
9.4.Неспособность к сосредоточению;
9.5.Бурную эмоциональность с истерическими проявлениями;
9.6.Резкие беспричинные колебания настроения, периоды подавленности, грусти, тоски;
9.7.Утомляемость при умственной нагрузке;
9.8.Склонность мучить животных, играть с огнем;
9.9.Постоянные конфликты с семьей и сверстниками, уходы из дома;
9.10.Фиксацию внимания на своем здоровье;
9.11.Агрессивность, припадки гнева;
9.12.Мысли о самоубийстве;
9.13.Повышенную температуру в течение длительного времени после выздоровления ребенка;
9.14.Неустойчивость сна, говорение во сне;
9.15.Плохое засыпание;
9.16.Боязнь темноты, одиночества и т.д.;
9.17.Хождение во сне;
9.18.Легкую возбудимость, повышенную чувствительность к шуму;
9.19.Плохую переносимость духоты, жары, транспорта;
9.20.Ухудшение самочувствия при изменении погоды;
9.21.Легко возникающее покраснение или побледнение кожи лица;
9.22.Повышенную зябкость и чувствительность конечностей к холоду;
9.23.Повышенную потливость по ночам;
9.24.Повышенную потливость при волнении;
9.25.Повышенную потливость при физической нагрузке;
9.26.Повышенную потливость во время или после еды;
9.27.Чрезмерно повышенный аппетит;
9.28.Плохой аппетит до отвращения к пище;
9.29.Нарушение глотания (поперхивание пищей);
9.30.Быстрое нарастание похудания без увеличения роста;
9.31.Повышенную жажду;
9.32.Повторяющуюся рвоту при отсутствии заболевания с повышенной температурой;
9.33.Повышенное отхождение газов;
9.34.Очень обильный стул;
9.35.Учащение стула до трех раз в день и больше;
9.36.Запоры на три дня и больше;
9.37.Свежую кровь в стуле;
9.38.Учащенное мочеиспускание;
9.39.Недержание мочи;
9.40.Грыжевые выпячивание в паху, бедре, на средней линии живота;
9.41.Повышение температуры тела без признаков простуды;
9.42.Головные боли при отсутствии заболевания с повышенной температурой;
9.43.Головокружение;
9.44.Кратковременная потеря сознания (обморок);
9.45.Судороги при нормальной температуре тела;
9.46.Судороги при повышенной температуре тела;
9.47.Быстрое утомление или одышка при подвижных играх, подъеме по лестнице, езде на велосипеде, лыжах;
9.48.Необычную слабость;
9.49.Посинение кожных покровов и губ;
9.50.Приступы удушья;
9.51.Потеря голоса без связи с простудой;
9.52.Упорный сухой кашель или чихание без связи с простудой;
9.53.Кашель с мокротой;
9.54.Насморк, кашель, удушье или слезотечение при цветении растений или при необычных запахах;
9.55.Постоянные или временные нарушения слуха;
9.56.Хриплое, шумное дыхание во сне, постоянно открытый рот;
9.57.Выделения из ушей;
9.58.Опухание и болезненность суставов;
9.59.Приступообразные нарушения зрения;
9.60.Выпадение волос;
9.61.Увеличение размеров "родинок" или других окрашенных пятен кожи;
9.62.Кровоточивость десен при чистке зубов;
9.63.Обильные и повторяющиеся носовые кровотечения;
9.64.Синяки на коже, не связанные с ушибами;
9.65.Мышечная слабость, прихрамывание без боли;
9.66.Навязчивые движения, действия мысли;
9.67.Тик;
9.68.Прихрамывание или другие нарушения движений, сопровождающиеся болью;
9.69.Заикание и другие нарушения речи;
9.70.Заторможенность речи, мышления и движений;
9.71.Резкую прибавку в весе.
10.Были ли у Вашего ребенка в течение последнего года такие заболевания, как:
10.1."Простудные заболевания" (ОРЗ) чаще одного раза в два месяца;
10.2.Гнойные заболевания кожи (фурункулы);
10.3.Реакция в виде кожных высыпаний на фрукты, овощи, молоко, на лекарства, прививки.
11.Есть ли сейчас у Вашего ребенка повторяющиеся жалобы на:
11.1.Сильные, приступообразные головные боли;
11.2.Перебои в сердце, сердцебиение;
11.3.Боли в области сердца при волнении или усталости
11.4.Чувство нехватки воздуха;
11.5.Тошноту;
11.6.Боли в животе;
11.7.Вздутие живота, урчание, чувство распирания после еды или изжогу;
11.8.Боли в ногах после ходьбы, бега, физических упражнений;
11.9.Боли при мочеиспускании;
11.10.Боли в пояснице;
11.11.Боли в горле или ушах;
11.12.Боли в шее или позвоночнике;
11.13.Боли в одной кости или одном суставе;
11.14.Боли в нескольких костях или нескольких суставах;
11.15.Зубную боль;
11.16.Зуд кожи или век;
12.Считаете ли Вы своего ребенка безусловно больным, со сложным заболеванием, не расшифрованным Вашим врачом или консультантом из-за их недостаточной внимательности или компетентности ("да" или "нет" подчеркнуть).
13.Считаете ли Вы, что Ваш ребенок здоров и не нуждается во врачебной помощи и даже в профилактическом осмотре ("да" или "нет" подчеркнуть).
Заместитель
Министра здравоохранения
Челябинской области
А.В.КОЗЛОВ