Приложение к Постановлению от 06.11.2008 г № 2013
В Управление
социальной защиты населения
администрации города Троицка
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество полностью)
Проживающая(ий) по адресу: РФ, 457100, Челябинская область, г. Троицк,
ул. ____________________________ д. ____ кв. ____ тел. ____________________
Дата прописки: "______" __________________________
Второй родитель проживает по адресу: ______________________________________
_________________________________________ дата прописки ___________________
Место работы родителей: отца: ___________________________________________
матери: ___________________________________________
| Паспорт
заявителя |
Дата рождения |
|
|
Серия |
|
|
Номер |
|
|
Дата выдачи |
|
|
Кем выдан |
|
Прошу назначить мне областное единовременное пособие при рождении
(усыновлении) ребенка:
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения ребенка)
В составе семьи имею детей:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество ребенка |
Число, месяц и год рождения
ребенка |
| 1 |
|
|
| 2 |
|
|
| 3 |
|
|
Для назначения областного единовременного пособия представляю следующие документы:
| N
п/п |
Наименование документа |
Количество
экземпляров |
| 1 |
Свидетельство о рождении (ребенка) детей (копии) |
|
| 2 |
Справка с места жительства о составе семьи (акт
обследования) |
|
| 3 |
Решение суда об усыновлении ребенка |
|
| 4 |
Справка о неполучении пособия раздельно проживающим
родителем |
|
| 5 |
Сберегательная книжка (копия) |
|
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Прошу перечислить областное единовременное пособие при рождении ребенка
в ____________________________ N счета ____________________________________
"___" __________ 200__ года _________________________
(подпись заявителя)
Рег. N ______ "___" _________ 200__ года _________________________
(подпись специалиста)