Приложение к Постановлению от 01.11.2008 г № 2099/1
Анкета
(заполняется собственноручно)
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя ________________________________________________________________
Отчество ___________________________________________________________
| 2. |
Если изменяли фамилию, имя
или отчество, то укажите
их, а также когда, где и по
какой причине изменяли |
|
| 3. |
Год, число, месяц и место
рождения (село, деревня,
город, район, область,
край, республика) |
|
| 4. |
Гражданство (если изменяли,
то укажите когда и по какой
причине, если имеете
гражданство другого
государства - укажите) |
|
| 5. |
Образование, когда и какие
учебные заведения окончили,
номера дипломов.
Направление подготовки или
специальность по диплому.
Квалификация по диплому |
|
| 6. |
Послевузовское
профессиональное
образование: аспирантура,
адъюнктура, докторантура
(наименование
образовательного или
научного учреждения, год
окончания). Ученая степень,
ученое заведение (когда
присвоены, номера дипломов,
аттестатов) |
|
| 7. |
Какими иностранными языками
и языками народов
Российской Федерации
владеете и в какой степени
(читаете и переводите со
словарем, читаете и можете
объясняться, владеете
свободно) |
|
| 8. |
Классный чин федеральной
гражданской службы,
дипломатический ранг,
воинское или специальное
звание, классный чин
правоохранительной службы,
классный чин гражданской
службы субъекта Российской
Федерации, квалификационный
разряд государственной (или
муниципальной службы (кем и
когда присвоены) |
|
| 9. |
Были ли Вы судимы (когда и
за что) |
|
| 10. |
Допуск к государственной
тайне, оформленный за
период работы, службы,
учебы, его форма, номер и
дата (если имеется) |
|
11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в
высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения,
организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную
службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год |
Должность с указанием учреждения,
организации, предприятия (независимо
от собственности и ведомственной
принадлежности) |
Местонахождение
учреждения,
организации,
предприятия |
| вступления |
ухода |
|
|
|
|
|
|
12. Государственные награды, иные награды и знаки
отличия______________.
13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие.
| Степень
родства |
Фамилия, имя,
отчество |
Год, место
рождения |
Место работы
(наименование и
адрес организации),
должность |
Домашний адрес
(адрес
регистрации,
фактического
проживания) |
--------------------------------
указать их прежние фамилии, имена, отчества.
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства
в другое государство
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей)
15. Пребывание за границей (когда, где и с какой целью) _______________
___________________________________________________________________________
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание_________________
___________________________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) ________________________________________________
21. ИНН (если имеется) ________________________________________________
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в
анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь
отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен
(согласна).
"__"____________ 20__г. Подпись __________________
______________________ Подпись __________________
(дата заполнения)
Фотокарточка и данные о трудовой деятельности,
учебе оформляемого соответствуют документам,
удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке,
документам об образовании, воинской службе.
М.П.
__________________________ ____________________________________________
(дата) (подпись, фамилия работника кадровой службы)