Приложение к Приказу от 17.09.2008 г № 666
Справка
по результатам анализа выполнения медицинским
учреждением утвержденных объемов медицинских услуг
1. ЛПУ ___________________________ Город (район) __________________________
2. Филиал фонда ____________________________
3. Отчетный месяц (период) с _______________ по _______________ 2000__ года
4. Сведения о прекращении действия лицензии _______________________________
5. Информация об использовании коечного фонда
| Подразделение
медицинского
учреждения |
Профиль
отделения |
Кол-во
утвержденных
коек |
Кол-во
факт. коек
(койкомест) |
Причины
сокращения
(увеличения)
коек |
Документ,
подтвержд.
изменения
коечного
фонда |
| Круглосуточный
стационар |
|
|
|
|
|
| Дневной
стационар при
больничном
учреждении |
|
|
|
|
|
| Дневной
стационар
при
поликлинике |
|
|
|
|
|
| Стационар на
дому |
|
|
|
|
|
6. Подразделения ЛПУ, где выявлено превышение утвержденных объемов
медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Причины превышения утвержденных объемов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Рекомендации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист филиала (управления по г. Челябинску) __________________________
Директор филиала ЧОФОМС ___________________________________________________
Ознакомлен:
Главный врач __________________ Дата _____________ Подпись ________________