Приложение к Приказу от 12.09.2008 г № 823
| N | Ф.И.О. | Номер идентификационного кода | Адрес пребывания | Дата рождения | Наименование исследования на наличие наркомании, ВИЧ-инфекции, инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих (туберкулез, лепра (болезнь Гансена), инфекций, передающихся преимущественно половым путем (сифилис, хламидийная лимфогранулема (венерическая), шанкроид)) | Выдано либо отказано в заключении | ||
| Номер справки | Дата выдачи | Результат | ||||||
Главный врач ___________________
М.П.
Дата "___" "_________" 200_ года