Приложение к Постановлению от 09.09.2008 г № 536

(оформляется лечебно-профилактическим учреждением)
                          Медицинское заключение
                о возможности проживания в "Доме ветеранов"
Наименование лечебного учреждения, выдавшего заключение: __________________
___________________________________________________________________________
Район ______________________________ село _________________________________
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Год рождения: _____________________________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
    Состояние  здоровья  (не  нуждается  в  постоянном  уходе, находится на
постельном режиме и т.д.
Заключение врачей-специалистов о состоянии здоровья:
Фтизиатра _________________________________________________________________
Онколога __________________________________________________________________
Психиатра _________________________________________________________________
Дермато-венеролога ________________________________________________________
Заключение: в доме ветеранов проживать ____________________________________
                                                 (может, не может)
"___" ___________ 200___ года
__________________   _________________   ____________________________
    (должность)          (подпись)           (расшифровка подписи)