Приложение к Приказу от 30.07.2008 г № 713

                    Карточка учета пострадавшего в ДТП
                 (для занесения в электронную базу данных)
1. Дата, время, место ДТП (наезд на пешехода, столкновение 2-х авто, наезд
на   препятствие,   не   справился   с   управлением  и т.д.),  количество
пострадавших.
2. Ф.И.О.                        3. Возраст
4. Проживает
5. Участник ДТП: водитель, пассажир, пешеход.
6. Состояние  здоровья  при  первом  контакте:  легкопораженный,   средней
тяжести, тяжелый, крайне тяжелый. Смерть до прибытия  бригады  СМП. Смерть
во время оказания медпомощи на месте ДТП. Смерть во время эвакуации.
7. Оказанная   помощь   на   месте   и   при   транспортировке:  остановка
кровотечения, искусственное дыхание, кардиостимуляция, операция, инъекции,
иммобилизация, переливание кровезаменителей, наркоз и др. (вписать) ______
8. Эвакуирован  санитарным  транспортом,  попутным, другое (оказана помощь
на месте или отказ от госпитализации).
9. Доставлен в __________________________
10. Должность, фамилия заполнившего карточку
11. Обслужен амбулаторно, направлен в стационар.
12. Провел в стационаре дней ___________________
13. Операция Да, Нет
    1) _____________________ ___ час _________ 20___ год
    2) _____________________ ___ час _________ 20___ год
    3) _____________________ ___ час _________ 20___ год
14. Заключительный диагноз (Код): ________________________________________
15. Исход:  выписан с выздоровлением, улучшением, увечьем, умер. Переведен
в другое учреждение.
16. Примечания ___________________________________________________________
17. Врач __________________________ отделение ____________________________